主诉 病史

主诉：头晕、复视、右侧肢体无力4天，加重1天 患者：男，66岁。4天前，无明显诱因出现间断头晕、复视，且右侧肢体无力，能行走，无头痛、恶心、呕吐及肢体麻木等症状，无意识障碍，未诊治；4天来上述症状无好转，遂来诊，门诊查头颅CT示：右侧基底节区软化灶，左侧基底节区及左顶叶多发腔梗，双侧半卵圆中心区缺血性改变，为进一步诊治，门诊以“急性脑梗塞，高血压病，脑出血后遗症、急性胃肠炎”收入院。发病来，神志清，精神差，饮食睡眠差，小便无异常。既往患“脑梗塞”2次，1年前患“脑出血”，遗留言语不清，左下肢无力；“高血压病”病史1年，血压最高160/100mmHg，目前服用“左旋氨氯地平片2.5mg qd及比索洛尔片5mg qd”调节血压，血压控制基本稳定；2天前，出现呕吐、腹泻，未诊治。

查体 辅查

入院查体: T：36.6℃ P：61次/分 R：18次/分 BP：127/83mmHg。发育正常，营养中等，神志清，精神差，轮椅推入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音，心率61次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。四肢脊柱无畸形。神经系统检查：神志清，精神可，言语欠流利，记忆力、计算力、注意力，定向力、理解力可。颅神经：粗侧嗅觉无异常。双眼球居中，右眼向左下活动不充分，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。面部感觉无异常。双侧额纹对称，右侧鼻唇沟浅，示齿口角无偏斜。双耳听力正常，无眼震。无构音障碍、饮水呛咳。双侧软腭上抬有力，悬雍垂居中。双侧转颈耸肩有力。伸舌右偏，无舌肌萎缩或震颤。四肢肌张力可，左下肢肌力5-级，右侧上下肢肌力4级，双侧腱反射（++）对称，右侧Babinshki（+），感觉系统无异常，自主神经系统无异常。辅助检查：头颅MRI+MRA结果回示：桥脑背侧急性期或慢性期梗塞，右侧基底节区、右侧桥小脑臂出血残腔，双侧侧脑室旁、双侧基底节区、左侧丘脑、左侧小脑半球多发脑梗塞，双侧额顶叶、双侧侧脑室旁脑白质脱髓鞘，老年性脑萎缩，脑MRA示脑动脉硬化。颈动脉彩超示1.双侧颈总动脉分叉处斑块形成（左侧多发）。2.左侧颈外动脉起始处斑块形成。甲状腺彩超：1.甲状腺右叶稍高回声；2.甲状腺左叶低回声结节。头颅多普勒示脑动脉硬化样血流改变，双侧椎基底动脉血流速度减低。血常规、血脂、血糖、肾功能、心肌酶。、电解质、凝血功能正常，肝功能示碱性磷酸酶偏高。

诊断 处理

诊断：1、急性脑梗死 2、高血压病2级 极高危 3、脑出血后遗症 治疗：给予活血化瘀、改善循环、抗血小板聚集、保护脑细胞、稳定斑块、控制血压等对症支持治疗。 现入院第11天，患者头晕、复视、右侧肢体无力明显好转，右眼向左下活动较前充分，目前仍在治疗中。

随访 讨论

讨论：桥脑梗塞引起的眼球活动障碍在临床上很常见，但不宜恢复。