主诉 病史

76岁男性，因“颅脑外伤后5天，呕吐、肢体乏力2天，加重伴意识障碍8小时”入院。 患者5天前头部撞于床上，当时右侧眼眶和右额撞伤，右侧眼眶淤青、右额有包块，未就医，3天前摔倒，撞到左侧眼眶，2天前患者出现呕吐2次，伴有肢体乏力加重，1天前搀扶下尚能行走，当时呕吐较前明显加重，今晨患者家属发现饮水呛咳，持续不缓解，并很快呼之不应，遂送至我院。

查体 辅查

查体：深昏迷，GCS4‘（E1V1M2），右侧瞳孔直径约5mm，左侧3mm，双侧瞳孔对光反射消失，深浅反射消失，颈软，双侧巴氏征阳性。 CT所见：右侧额、颞、顶部颅骨内板下方可见一新月形高密度影，CT值约为69 Hu，密度略不均匀，边界欠清楚, 占位征象明显，同侧侧脑室明显受压变形；中脑结构显示欠清晰；中线结构向对侧移位约24mm；双侧小脑幕、右侧环池、右侧外侧裂池、大脑纵裂池及双侧脑沟可见铸型高密度影；左侧幕上脑室系统扩大，颅骨未见明显骨折。 双肺纹理粗乱，右上肺可见斑点状、结节状及条索状高密度影，右下肺可见斑片状高密度影，其内可见扩张支气管，右下胸膜增厚、其内可见斑点片状钙化；左上肺尖后段及右下肺背段可见斑点状及条索状高密度影；左侧水平裂前下部增宽，密度增高；纵隔右移；内见多个小淋巴结；主动脉增宽，改变斑点状钙化，心影未见明显增大；胸椎骨质增生，左下多条肋骨变形、密度增高，右侧肋骨未见异常。 考虑： 1.右侧额、颞、顶部广泛硬膜下血肿；蛛网膜下腔出血；考虑局部脑疝形成。 2.脑萎缩。 3.考虑右肺感染并右下肺部分实变；右侧胸膜增厚伴钙化。 4.左肺散在陈旧灶；左侧斜裂稍增厚。 5.考虑左下多发陈旧性肋骨骨折。

诊断 处理

急诊全麻下行开颅血肿清除术。 取右侧额、颞、顶部问号形切口，下方至颧弓，自耳上转向后经顶结节转向前至距中线约2cm处止于发际处，长约30cm。先于切口中部钻孔，缓慢释放部分红色液性以减压。 沿颅骨钻孔处以铣刀铣开骨瓣，沿距骨窗约0.8cm马蹄形剪开硬膜，翻向颅底方向。见额、颞、顶部广泛硬膜下血肿，厚度约2.5cm，以脑压板缓慢剥除脑表面的血块，以脑棉覆盖脑表现并保护。见颞后部一处活动性静脉出血，以双极电凝止血后，脑棉覆盖，向颞后枕部清除血肿，颞后枕交界处一块较韧的血块与脑表面粘连较紧密，与分块剥除，分离血块与脑表现的粘连时见一块动脉搏动性出血，予双极电凝电灼止血，清除血块。距骨窗较远处的少许血块因占位效应不明显，予保留。骨窗边缘置明胶海绵填塞，硬膜悬吊。生理盐水冲洗硬膜下并吸除，确认无活动性出血后，置硬膜下引流管一条。连续缝合硬脑膜，回纳颅骨。逐层关颅。术中出血约300ml，术后麻醉未醒，携气管插管返ICU监护治疗。 予抗感染、神经营养，维持水、电解质平衡，对症，支持治疗。留置硬膜下引流管持续引流，行气管切开术。后病情稳定后转出ICU，在神经外科予维持水、电解质平衡，抗感染，对症，支持治疗，病情逐渐稳定，未苏醒。

随访 讨论

患者呈昏迷状，自动睁眼，刺痛可见肢体回缩。无发热，气管切开，仍有多量痰液，无呼吸急促，上肢稍肿胀，下肢无肿胀，留置胃管，鼻饲饮食，留置尿管，大便可解。