主诉 病史

患者，男，74岁，因“畏寒、发热、胸闷1周。”入院。 现病史：患者1周前因受凉出现畏寒，自觉发热，体温正常，无鼻塞、流涕，无咽痛，无咳嗽，无胸痛，活动无气促，自服“感冒颗粒”等药物，无缓解，恶寒，自觉发热反复。要求入院进一步诊治，拟诊“急性上呼吸道感染”收入院。 既往史：20余年前因“胸痛”于广州市武警医院诊断为“心肌梗死”，具体不详。2012年因“间断胸闷1个月，再发4小时”在我院心病科住院，行CAG+PCI术，于前降支置入支架2枚。诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病 单支血管病变 PCI术后 心功能2级，现服药物阿司匹林100mg qd维持；高血压病10余年，最高血压230/？mmHg，现规律服用“北京降压0号 1片 q.d”，血压控制在110-130/60-80mmHg。糖尿病病史约9年，现规律服用“格华止 500mg t.i.d，诺和龙1mg tid ”，自诉血糖控制可。痛风病史5年余。2015-1月因“右侧胸腔积液”在我科求治，诊断为“结核性胸膜炎、结核性支气管扩张”，在番禺慢性病防治中心求治，予抗痨及护肝治疗，症状控制平稳，现已停用抗痨药物。吸烟50余年，已戒烟，每日饮酒50ml。

查体 辅查

查体：咽轻度充血，扁桃体无肿大，心肺腹未见明显异常。 辅查：血常规：白细胞总数:WBC 7.78x10^9/L，红细胞总数:RBC 3.78x10^12/L，淋巴细胞百分数:%LYMPH 18.3%，粒细胞百分数:%NEUT 69.8%，快速C-反应蛋白:CRP 10.3mg/L。降钙素原:PCT 0.07ng/ml。尿常规：葡萄糖(GLU): 1+，蛋白(PRO): +/-。肾功：血肌酐:Cr 122μmol/L，尿素:Urea 9.50mmol/L，尿酸:UA 637μmol/L。血脂：甘油三脂:TG 2.16mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇:LDL 2.01mmol/L。葡萄糖:GLU 8.22mmol/L，糖化血红蛋白比值:HbA1C% 7.30%。电解质：二氧化碳结合力:CO2 33.6mmol/L。肺炎支原体抗体:MP-Ab 1：80。双肾泌尿道膀胱B超：老年性肾脏改变，左肾小囊肿，膀胱壁毛糙。颈动脉（双侧）彩超: 双侧颈动脉粥样硬化并多发斑块形成。左侧斑块处管腔狭窄率约46%。 双侧颈内动脉阻力指数增高。肝、胆、胰、脾B超: 脂肪肝（轻-中度）。双下肢静脉（髂、股、腘、大隐静脉）彩超: 双下肢深静脉主干管腔、血流及瓣膜功能尚可，目前未见明显血栓形成。双下肢动脉（股、腘、胫前、胫后）彩超: 双下肢动脉硬化并多发斑块及钙化斑形成。双侧胫前动脉狭窄至闭塞，血流显示较差。请结合临床。 眼科医师会诊后诊断：双眼白内障。

诊断 处理

治疗上，予前列地尔改善循环、二甲双胍+诺和龙控制血糖、拜新同+代文降压、瑞舒伐他汀调脂稳斑、阿司匹林抗血小板聚集。昨日出现四肢多关节轻度疼痛，局部肤温无明显增高，小腿轻度压痛，考虑痛风发作或瑞舒伐他汀引起肌溶解可能，予急查肌红蛋白、肌酸激酶未见异常。约2小时后，患者双侧腕关节、膝关节、踝关节疼痛明显，局部肤温升高，伴行动困难、关节屈伸受限。考虑痛风，予抗炎止痛，秋水仙碱抗痛风及中药外敷对症处理。今日疼痛好转。结果回报内生肌酐清除值:Cr-rate 37mL/min，血肌酐:Cr 143μmol/L。 诊断： 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.急性上呼吸道感染 3.高血压病3级，很高危组 4.2型糖尿病 5.肾功能异常 6.痛风 7.双眼白内障

随访 讨论

讨论：1.肾功异常患者痛风急性期如何用药？缓解期是否该降尿酸，具体如何用药？ 2.患者肾功能异常，但病因不明，是糖尿病、高血压引起还是痛风引起？该如何判别。