主诉 病史

女，21岁，因“咳嗽2月余，发现右侧胸腔积液3周”入院 患者于2月前无明显诱因出现咳嗽、咳少量白色痰，偶伴胸痛，无低热、盗汗，伴体重下降。3周前因咳嗽加重就诊于当地医院，胸片示右肺感染并右侧胸腔积液，血常规示：WBC3.7*10E9/L，中性粒细胞比例0.713，予抗感染治疗并行胸腔穿刺抽液术，痰涂片、PPD及胸水检查等结果不详。当地医院诊断为“肺炎、胸腔积液，结核性胸膜炎、继发性肺结核”，予“异福酰胺胶囊1.8g qd po”及“乙胺丁醇3# qd po”治疗。后就诊于我院，门诊查血常规、ESR无异常，肝功示：AST 55U/L，AST 37U/L；04-26彩超示：右侧胸腔积液，建议超声引导下穿刺；04-28胸部CT示：右肺中叶、下叶少许炎症，右侧胸腔积液，现为进一步治疗收入我科。患病来，精神睡眠可，胃纳—般，二便正常，2月来体重下降5kg。

查体 辅查

查体：T：36.5℃，P：88次/分，呼吸：18次/分，血压：98/66mmHg。意识清楚，对答切题，体型消瘦，慢性病容，皮肤粘膜颜色正常。全身浅表淋巴结未及。胸部外形对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无胸壁静脉显露，胸壁无压痛、水肿，胸骨无压痛，无三凹征。肋间隙无增宽或变窄。双肺呼吸运动对称，节律正常，右下肺触觉语颤减弱，无胸膜摩擦感，右下肺叩诊浊音，呼吸音消失，未闻及明显干湿性啰音。心前区无异常搏动、隆起及凹陷，无心包摩擦感，心界无扩大，心率84次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，未及包块，肠鸣音正常。双下肢无浮肿。 辅助检查：2016-04我院门诊查血常规、ESR无异常，肝动示：AST55U/L，AST37U/L；04-26彩超示：右侧胸腔积液，建议超声引导下穿刺；04-28胸部CT示：右肺中叶、下叶少许炎症，右侧胸腔积液．胸部CT提示： 右肺中叶、下叶背段见片状、条索状高密度灶，边缘模糊。余双肺未见异常密度影。各支气管开口通畅，未见明显受压及狭窄。纵隔、肺门未见肿大淋巴结，主动脉壁见钙化影，心脏各房室及大血管未见明显扩大。右侧胸腔见水样密度灶。胸廓构成骨骨质未见异常。意见：1、右肺中叶、下叶少许炎症。2、右侧胸腔积液。胸水性质渗出性，淋巴细胞为主。T-SPOT阳性。

诊断 处理

诊断：肺结核 治疗：四联抗结核治疗：异烟肼0.3 qd，利福平胶囊（甲哌利福霉素）0.45g 口服 Qd，吡嗪酰胺片0.5g 口服 Tid ，盐酸乙胺丁醇片 0.75g 口服 Qd 。

随访 讨论

患者经治疗后胸痛、咳嗽较前好转。 患者为年轻女性，咳嗽2月余，发现胸腔积液3周入院。辅助检查：胸部ct见病灶，胸水渗出性，TSPOT阳性，治疗有效，诊断应该比较明确。