主诉 病史

患者，胡××，女，81岁。 渐进性进食后梗阻感4月。伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕鲜血及咖啡渣样物，时有咳嗽，曾在外院住院诊治，诊断食管癌。期间在我院诊治，当时建议其行支架植入术或外科、肿瘤科综合治疗，患者均拒绝，近4月来体重下降约15千克。现患者无法进食，进食进水后均出现呕吐，要求行支架治疗来我院。 既往有糖尿病（暂无口服药物）、三叉神经痛、腔隙性脑梗塞、血吸虫病史。

查体 辅查

查体:生命体征平稳，神清，消瘦貌，浅表淋巴结未触及肿大，心肺、腹部查体无异常。辅助检查：血常规、肿瘤全套2各项均正常。生化全套3：球蛋白 42.2 ↑ 20～35 g/L，其余各项正常。2016.01.16胸部+上腹部CT提示：食管中段局限性增厚，管腔变窄，较厚处管壁厚约2.1cm，增强扫描较明显强化，纵隔内见淋巴结，短径约1.0cm，胸腔无积液。提示食管中段占位，考虑肿瘤性病变；两下肺少许纤维化病灶；气管内异常密度灶，需鉴别痰液与其他，必要时复查或进一步检查。上腹部CT无异常。2016.04.12胸部+上腹部CT提示：食管中段局限性增厚较前（2016.1.12）较前加重，纵隔内见淋巴结，短径约1.0cm，胸腔无积液。考虑：1，食管中段占位较前（2016.1.12）增大，考虑肿瘤性病变；2，两双少许间质性改变；双肺少许感染。3，冠脉硬化表现；4，肝胆胰脾CT平扫未见异常。

诊断 处理

2016.04.13行电子胃镜下食管支架置入术，术中见：食管：进镜至距离门齿约30cm见新生物，并食管腔狭窄，内镜无法通过。透视下将导丝通过狭窄段放入胃腔内，注射泛影葡胺造影见食管中段约3cm狭窄。透视下循导丝放置(10cm,10mm)Niti-s带膜金属食管支架。见支架跨过狭窄段，位置好。术中诊断：1、食管癌并狭窄2、食管金属支架置入术，术后给予抑酸、抗感染、支持、补液请口腔科会诊等处理，术后患者间断诉胸骨后疼痛感，术后第二天，患者进食情况显著改善，可进食米粉无呕吐，病情稳定，予以出院。

随访 讨论

该患者自发病以来近4月，由于患者及其家属对于治疗方案方面已经确定不积极不针对肿瘤治疗,不行手术或放化疗，遂行内镜下姑息治疗即行支架植入术。结合患者体重下降程度，患者近期进食尤其差，行支架完毕术后，患者在无任何恶心、呕吐情况下可进食1碗粉后，患者的心情是激动万分的！想想也是，4个月瘦了30斤，渐进性进食梗阻，且不说奢望能进食美味佳肴，连流质饮食喝水都很困难很难受，这种感受是我们正常人无法感受的，当患者认为可安稳地无呕吐的情况下饮水是种享受时，她会怎样的珍惜她在这个世上的剩余的每分每秒呢！这符合肿瘤的临终关系治疗。 出院后告知患者家属，若食管癌进一步增大导致食管腔再次狭窄，可再次行支架植入术，对于该例患者，食管中段癌肿物，故留置金属支架移位风险极低（很多食管支架以为风险高，尤其下段食管癌），另外需要提出的是，现在很多同仁、教授及老师行支架植入术习惯于在内镜直视下进行，各自的兴趣爱好及习惯吧！笔者认为内镜直视下操作风险较大，尤其误差难以把握，多有报道将支架植入胸腔导致不堪设想后果的可能性，而且直视下不及X下，对于该食管狭窄的位置及狭窄段的长度难以把握。该患者在X线下植入支架，安全性高，且治疗可靠的客观性强，从X下可见实时显示食管支架的清晰位置。而且，对于各地厂家的支架本身我们可以清晰见到mark点，这也是在X线上才有的mark，提示大家可以X下行操作的必要性，相比而言，内镜直视下操作便直接忽略此处带来的安全及有效性！当然，国内大家众多，莫衷一是有争议也很正常，允许百家齐鸣及多样性的存在性，欢迎大家讨论！