主诉 病史

患者男性，52岁，因“多饮、多尿、多食伴消瘦7+月”于2006年2月入院。 7+月前患者无明显诱因出现多饮，饮水量约2500 ml/d，多尿，尿量约2500～3000 ml/d，易饥，多食，进食量约300～350 g/餐，体质量下降约3.5kg，伴大便带血丝，于外院查空腹血糖13.7 mmol/L，血脂偏高（具体不详），肝功能及肠镜检查未见异常，诊断为“2型糖尿病、高脂血症”，予以二甲双胍0.5 g，3次/d；格列苯脲2.5 mg，3次/d；脂必妥0.45 g，3次/d降糖、降脂等对症治疗。2d前在外院复查空腹血糖8.7 mmol/L，为进一步治疗就诊于我院，门诊以“2型糖尿病”收入我院内分泌科。 既往8年前曾患“肺结核”经正规抗结核治疗半年后治愈。

查体 辅查

查体：体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压158/88 mmHg。皮肤巩膜无黄染，腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音3～5次/min。 血生物化学检查：丙氨酸转氨酶63 U/L、Y谷氨酰转移酶67 U/L、甘油三酯2.26 mmol/L、总胆固醇6.22 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇4.30 mmol/L、载脂蛋白B 1.57 g/L、糖化血红蛋白6.01%、静脉血糖7.46 mmol/L。 血常规、凝血功能、电解质、肾功能检查结果均正常。肝炎病毒学标志物均阴性，胸片、心电图未见异常。B型超声检查：脂肪肝，胆囊结石（充满型），脾胰未见异常。 患者在我院内分泌科调整血糖、血脂、血压稳定后，转入肝胆外科治疗胆囊结石。复查B型超声结果提示：胆囊结石，脂肪肝，右肝后叶见17 mm×15 mm实性低回声区，性质待查。进一步行腹部CT检查结果提示：胆囊结石伴胆囊炎，脂肪肝；肝右后叶段小片状低密度病灶，性质待定。肿瘤标志物甲胎蛋白和癌胚抗原均阴性。

诊断 处理

发射单光子计算机断层扫描结果示：肝右叶后段反射性稀硫减低区血池现象上未见填充，可除外血管瘤性病变。因肝脏包块性质不明确，拟行肝血管造影或经皮肝穿刺活组织检查，但患者拒绝，选择手术治疗。 术中所见：胆囊约80mm×30mm×20mm，内扪及一枚结石，胆总管未见异常，右肝大，边缘钝厚，术中B型超声定位肿瘤于右肝后叶Ⅶ段，大小约20 mm×20mm，胃、肠、胰、脾未见异常。常规切除胆囊，距包块边缘约2 cm处行不规则肝切除，术后剖开肝组织，见约20 mm×25 mm×20 mm大小肿瘤，呈黄白色，有完整且增厚的壁，肿瘤中央有大量干酪样坏死。术后病理学诊断：肝结核伴肝细胞脂肪变性（图1）。 患者术后第2周出院并给予抗结核治疗。方案为：异烟肼0.3 g/d，利福平0.9 g/d，吡嗪酰胺1.5 g/d，乙胺丁醇0.75 g/d。1年后随访，患者病情稳定。

随访 讨论

目前，肝穿刺活组织检查是肝结核诊断的金标准，但此方法易受很多主观因素(患者配合情况、穿刺部位及操作经验等）和客观因素（病灶大小及位置等）影响恻。对于微小病灶即使行多次穿刺也未必能明确诊断，同时存在穿刺风险（如出血、肿瘤转移等）。本例患者直接选择手术治疗的原因可能亦在于此。 肝结核属全身结核的一部分，其治疗包括抗结核药物治疗和手术治疗。手术的目的是尽量切除病灶，本例患者经术后病理学确诊，予以正规抗结核治疗，以防止结核菌扩散，巩固其疗效，随访1年病情稳定。