主诉 病史

19岁，男，因“咳嗽发热5+月，头痛呕吐发热20天”入院。 5+月前，患者无明显诱因出现咳嗽，有少量痰，色白，无血丝，伴每日凌晨发热，最高约38℃，伴夜间盗汗及胸背疼痛，患者遂至当地医院就诊，查胸部CT示：1、左肺下叶后基底段边缘模糊斑片实变影，考虑感染病变，结核可能性大；2、气管右侧旁、隆突前、隆突下、左侧肺门淋巴结增大。考虑肺结核，未作痰检，行HLZE诊断性抗结核、保肝、对症治疗9天后，病情好转出院。出院后1、2、4月分别至当地医院复查胸部CT，左肺下叶后基底段边缘实变影较前有所缩小，患者未再发生咳嗽、发热、盗汗、胸背部疼痛等不适。1月前复查胸部CT后停用吡嗪酰胺治疗方案更改为HLE方案。20天前，患者无明显诱因出现顶枕部疼痛，伴恶心、呕吐，每天呕吐1~2次，呕吐物为胃内容物，无腹痛吐泻呕血，伴发热盗汗、体温最高39℃，无肢体无力、意识障碍、抽搐等不适，患者自服“感冒药”无缓解，遂于7天前至当地医院就诊，头部MRI查见颅内多发类圆形结节，转至上级医院就诊，患者遂于5日前至我院急诊就诊，予罗氏芬抗感染、降颅压、纠正电解质紊乱后患者症状无缓解，收入神经内科。 患者自患病以来精神睡眠欠佳，食欲差，二便无特殊，体重减轻约2kg。 否认肝炎。否认过敏史，否认手术史。吸烟1年，平均5支/日，已戒烟0.5年，无饮酒史，无药物滥用史。

查体 辅查

急诊查头部CT示：颅内多发类圆形稍高密度结节，中心低密度，周围脑实质密度减低，水肿可能，中线结构居中，考虑感染？其它？请结合临床及其它检查。 血常规：白细胞计数 11.83×10^9/L、中性分叶核粒细胞百分率 87.8 %；生化：直接胆红素 14.3 umol/L、白蛋白 37.4 g/L、碱性磷酸酶 165 IU/L、谷氨酰转肽酶 111 IU/L、钠 133.0 mmol/L、氯 98.1 mmol/L；三次痰液抗酸染色阴性，结核抗体检测：阴性；寄生虫抗体阴性；肿瘤标志物不高； 脑脊液初压＞200mmHg，脑脊液常规：有核细胞 9×10^6/L、微量蛋白 0.62 g/L、涂片墨汁染色：未查见隐球菌、涂片抗酸染色：未查见抗酸杆菌、涂片未查见细菌及真菌，脑脊液培养无细菌生长；C-反应蛋白 111.00 mg/L、白细胞介素6 127.40 pg/ml、降钙素原 0.75 ng/ml；凝血：凝血酶原时间 14.2 秒、国际标准化比值 1.21、纤维蛋白原 5.60 g/L、D-二聚体 2.55 mg/l；输血前全套无特殊。

诊断 处理

诊断：1、颅内多发占位：细菌性或结核性脑脓肿？ 转移瘤？2、继发性肺结核（复治） 入院后：三次痰液抗酸染色阴性，结核抗体检测：阴性；寄生虫抗体阴性；肿瘤标志物不高；脑脊液阴性；结核科会诊，考虑耐药结核，改用二线抗结核方案：力克菲疾0.7g qd，丙硫异烟胺0.3g bid，左氧氟沙星0.5g qd，链霉素75wu qd。患者情况稳定后，为求进一步明确颅内占位性病变病因，转入神经外科行开颅活检术。转入时情况：神志清楚，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，四肢肌力肌张力正常。病理征阴性，脑膜刺激征弱阳性。 手术：神经导航下右额叶脓肿切除术+颅内减压术 抗结核治疗：HLE 病理：胶质细胞增生，肉芽肿形成及大量淋巴细胞、浆细胞浸润伴血管周淋巴套形成，微动脉瘤形成，符合炎性病变。免疫组化：IgG（-）、IgG4（+，个别细胞）、P53（-）、GFAP（-）、Oligo2（-）、CD68（+）、IDH-1（-）、NeuN（-）。抗酸及六胺银染色均未见病原体。结核杆菌DNA/PCR检测未查见确切结核杆菌DNA片段。

随访 讨论

术后1+月，患者反复癫痫发作，外院予以抗感染（罗氏芬4g qd+万古霉素100万单位 q12h），脱水降颅压（甘露醇250ml q6h+甘油果糖250ml q12h+10%氯化钠30ml q6h+速尿20mg bid），抗癫痫（丙戊酸钠1.2g qd+奥卡西平0.3g q8h）控制发作，后转往我院，再次手术。病理：经特殊染色，PAS（-），六胺银（-），革兰氏染色（-），抗酸染色未查见阳性分支杆菌，诊断为炎性病变（混合性炎细胞浸润伴微脓肿形成），需结合临床确定病原菌。 讨论：颅内多发占位的鉴别诊断？多发脑脓肿的手术时机与方案选择？病理排除结核性脓肿，是否能明确病原菌？