主诉 病史

主诉：右腹痛伴身目黄染1周，加重1天 病史：患者，男，76岁，1周前患者无明显诱因下出现右上腹疼痛，伴身目轻微黄染，无发热、畏寒，无恶心、呕吐，未予重视和治疗。1天前症状加重，伴发热，最高40度，腹痛剧烈。就诊我院急诊科，检查腹部CT提示胆总管结石，生化提示胆红素上升，血象上升，血压下降，考虑为AOSC.现为进一步治疗，收入我科。起病来，患者精神、睡眠差，食欲差，小便黄，近期体重无明显改变。 既往史： 4年前行胆总管结石手术。冠心病多年，近半年口服阿司匹林。否认“糖尿病、慢性肾炎”等疾病史，否认“肝炎、肺结核、伤寒”等传染性疾病，否认重大外伤史，否认食物、药物过敏史，否认输血史。

查体 辅查

查体： 神清，皮肤、巩膜轻度黄染，腹肌稍紧张，右上腹部压痛明显，反跳痛明显，其他部位无压痛，Murphy征阳性，肝脾肋缘下未及，腹部移动性浊音阴性。 辅助检查：血常规提示：wbc 12*10E9/L,中性粒 0.917，肝功能 AST 197u/L ;ALT 192U/L;TB 117umol/L .凝血提示PT 70s. 血压：100/66mmHg. 腹部CT:肝总管、左右肝管及胆总管多发结石，胆管中-重度扩张。

诊断 处理

诊断：AOSC; 肝内外胆管结石 治疗： 患者诊断明确，存在AOSC风险，因夜间无超声科行PTCD，遂急诊于全麻下行手术治疗，术中见腹腔粘连严重，暴露胆囊和肝门部，给予胆囊穿刺减压后，穿刺证实胆总管后，切开取石，见胆总管下段1颗结石，约1.5cm,留置T管，术后送ICU监护。。

随访 讨论

随访： 在ICU 监护2天后顺利转入普通病房，继续抗感染、护肝治疗。 讨论：急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是由于胆管梗阻和细菌感染，胆管内压升高，肝脏胆血屏障受损，大量细菌和毒素进入血循环，造成以肝胆系统病损为主，合并多器官损害的全身严重感染性疾病，是急性胆管炎的严重表现形式。依据典型的Charcot三联征及Reynold五联征，诊断并不困难, 困难的是及时治疗。治疗的原则就是胆总管减压。目前首选PTCD术，微创方法引流胆汁，特别适心肺功能较差的老年患者。外科手术时宜先探查胆总管，取出胆管内的结石，放置T形引流管。本患者由于基础病多，一直口服阿司匹林，却检测凝血功能，术前PT竟然高达70s.奇怪的是术中出血不严重。