主诉 病史

主诉：左侧臀部疼痛伴左下肢放射性疼痛半年。 现病史：患者于入院半年前，因劳累后出现左侧臀部疼痛伴左下肢放射性疼痛，弯腰、翻身活动无明显受限，咳嗽时症状加重，卧床休息后疼痛症状稍缓解。自行贴敷中药膏，症状稍有好转。之后上述症状时轻时重，间断性发作。2月前在军工医院就诊，给予骶管滴注治疗两次，1次/月，症状未见明显缓解。曾于我院行腰椎CT检查示：L4-5椎间盘突出。现患者及家属为求进一步系统中医结合治疗，于今日来我院就诊，门诊以“l、腰椎间盘突出，2、梨状肌综合征，3、臀上皮神经炎”收住入院。入院症见：患者神志清，槠神可，食纳可、夜休可，二便调，左侧臀部疼痛伴左下肢放射性疼痈，疼痛拒按、固定不移，以刺痛为主，弯腰、翻身活动明显受限，休息后稍缓解。自发病以来，无间歇性陂行症状，无低热，盗汗，消瘦，血沉加快等症状。

查体 辅查

望闻切诊：患者神志清，精神可，面色晦暗，两目黑白分明，精彩尚可，神光充沛，运动灵活：口唇淡红，牙齿略干，语声有力，气息均匀，语声正常，发音自然，声凋和渚，柔和圆润，语言流畅，应答自如，口气无异昧，未闻及谵语及郑声；形体偏中，活动不利；皮肤干燥，皮肤未见白蓓及水疱，未见朱砂掌及赤丝血缕；头型、五官端正，咽喉无红肿，未见乳蛾、白喉，眼睑淡白。颈部未见瘿瘤。无鹅掌风及鹤膝风．未见胫、跗指压留痕，爪甲色淡无光泽。腹部平软，按之不痛。舌质紫暗，苔白，脉弦。 查体：T37.2℃ P90次/分 R 20次/分 Bp150/70mmHg 中年男性，神志清，精神可，营养中等，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染，未见皮下出血及蜘蛛痣。全身浅表淋巴未见肿大。头颅对称无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃腺未见肿大，颈部柔软无抵抗，未见颈动脉异常搏动及颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未见肿大。胸廓对称无畸形，胸壁无静脉怒张及压痛，双肺呼吸移动度一致，触觉语颤对称存在，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖博动无弥散，未触及抬举性搏动及细燃颤，心浊音界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及异常心音，杂音，腹平坦，全腹无压痛反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。外阴及肛门未查，脊柱、四肢见专科检查。 专科情况：颈椎生理曲度尚可，L2-S1棘突压痛（-），叩击痛（-），左侧腰3横突压痛（-），左侧梨状肌、臀上皮神经处压痛（+），双下肢直腿抬高试验：（-），加强试验（-），屈髋伸膝试验（-），左侧髋部“4”字试验（-），腰椎活动度：前屈80º，后伸20º，右侧屈35º，左侧屈45º，右旋35º，左旋45º，双下肢肌力、感觉及运动未见明显异常，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助俺经常：腰椎CT检查示（本院，2015-12-18）：L4-5椎间盘突出。

诊断 处理

中医诊断：腰痛病 气滞血瘀 西医诊断：1、腰椎间盘脱出 2、梨状肌综合征 3、臀上皮神经炎 中医治疗方案：中药封包治疗舒筋通络，微波治疗通络止痛，静点丹红注射液活血化瘀。 西医治疗方案：电子生物反馈疗法止痛，静点甲钴胺营养神经，口服盐酸乙哌立松片松弛肌肉，洛芬待因缓释片消炎止痛。

随访 讨论

随访：限制腰部过度活动。