主诉 病史

男，34岁 因“肛周不适，大便带血5月余”入院。 现病史：患者5月余前无明显诱因出现大便带血，呈暗红色，伴有肛周不适、大便次数增多，无发热、恶心呕吐、腹痛、腹泻等表现，未进一步处理；半月前于黄陂人民医院行肠镜并取活检，于我院病理会诊示：（直肠）绒毛状管状腺瘤癌变--高分化腺癌。今为求进一步治疗，来我院，门诊以“直肠肿瘤”收入我科。 发病来，神志清，精神可，饮食稍差、睡眠尚可，大便带血，次数增多，小便正常，体重减轻5Kg。。 既往史：疾病史慢性胃炎病史8年。术史2016-02-19于黄陂人民医院行结肠多发息肉电凝电切治疗术 。

查体 辅查

查体：T：36.7oC，P：92次/分，R：20次/分，BP：101/72mmHg。神志清楚，查体合作，面容正常，淋巴结未见明显异常。心率92次/分 专科情况：腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常4次/分。

诊断 处理

诊断：直肠占位 治疗：患者入院后完善相关检查，行营养支持对症治疗，于全麻下行经腹腔镜直肠癌根治回肠预防性造瘘术阑尾切除术 手术记录： 1.麻醉成功后，改良截石位。 2.于脐上作一弧形切口，建立气腹后，直视下建立各操作孔。 3.腹腔探查及直肠指诊发现病理如上述。 4.切开乙状结肠左侧系膜，向上至肠系膜下血管根部，结扎、切断，并向左侧进入Toldt筋膜，向左下侧腹壁游离。 5.游离乙状结肠侧腹壁，进入后腹膜Toldt筋膜间隙，继续向下游离，并于内侧的Toldt筋膜间隙贯通。 6.沿腹主动脉表面向下游离，切开骶骨直肠韧带进入骶前间隙，向下游离直肠后壁。 7.分别从两侧沿直肠系膜于盆壁间的间隙分离，在直肠膀胱陷凹切开盆底筋膜，游离至盆底肌水平。 8.反向游离乙状结肠系膜根部向上至结肠脾区，严格止血，确定吻合部位确切后，腔镜下一次性缝合器切断直肠后，于下腹正中作一15cm切口，沿侧腹膜外间隙游离，把近断端肠管从腹膜外间隙拖出，按预定位置切断乙状结肠并取出标本，近端置入蘑菇头，常规经肛门行回肠直肠吻合，置入引流管于骶前。 9，钳夹阑尾根部以及阑尾系膜，双重结扎阑尾根部以及系膜，手术切除阑尾，并荷包包埋阑尾根部。 10.腹腔内严格止血，观察肠管无扭转，置入止血以及防粘连材料，于距回盲部45cm处回肠利用手术切口行双筒造瘘，缝合手术切口，患者清醒后回病房。

随访 讨论

术后病理： 1.直肠中下段管壁增厚，直肠周围脂肪间隙略混浊，未见明显肿大淋巴结影，结合病史考虑为直肠癌（T2-3NxMO）； 2.肝右叶胆管结石或钙化； 3.前列腺散在钙化； 4.腹腔及腹膜后淋巴结增多，部分稍增大；双侧腹股沟区少许稍大淋巴结。 讨论：1：患者数年前直肠多发息肉，行电凝电切术，与目前肿瘤的发生还是有一定联系的，所以当发现病人直肠多发息肉时，是否应该改变治疗方式？ 2：回肠双腔造瘘一直是我科比较稳妥的一种预防性治疗手段，尤其是对手术较大，术后发生瘘的风险比较大的病人，虽然后期还需还瘘，但是避免了更多的风险。