主诉 病史

患者，女，64岁，因“大便习惯改变一月余”来院就诊。 病史：患者1月前无明显诱因下出现大便次数减少，排便困难伴排便胀痛感，无里急后重，有便血，无发热、胸闷、气急，无头晕，无恶心呕吐，无腹痛，无腹胀、无肛门停止排便排气，2016-11-07本院肠镜提示直肠肿块Ca可能。指诊发现直肠占位，门诊以“直肠占位”收住入院。患者发病以来，神志清，精神可，胃纳可，小便如常，体重无明显变化。

查体 辅查

查体：神志尚清，腹部外形腹部外形无异常，腹壁柔软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，脾肋下未触及，未触及腹部包块，移动性浊音-，肠鸣音正常，肛门指检：在距肛缘8cm处的直肠前壁可触及一肿物下缘，质硬，活动度较差，表面欠光滑，有触痛，退出指套无染血。辅查：血常规：白细胞 6.0 X10^9/L ，红细胞 4.14 X10^12/L ，血红蛋白 123 g/L ，血小板 267 X10^9/L ，中性细胞百分比 58.0 % 。肿瘤标记物：甲胎蛋白(AFP) 1.40 ng/mL ，癌胚抗原(CEA) 15.97 ng/mL ↑，鳞状上皮细胞癌抗原 0.70 ug/L ，糖类抗原(CA125) 8.21 U/mL ，糖类抗原(CA153） 9.55 U/mL ，糖类抗原(CA199) 26.57 U/mL ，肝肾功能，凝血未见异常。  下腹部CT：  1.直肠壁明显增厚，新生物可能大，请结合临床及肠镜。 2.子宫区点状钙化，考虑肌瘤可能大，请结合临床及超声。  上腹部CT：1.肝脏散在小囊肿。 2.左肾小囊肿。   肠镜提示：直肠肿块CA可能 。

肠镜病理：（直肠）：管状腺瘤伴腺体高度不典型增生，局灶癌变。

诊断 处理

术前诊断：直肠癌。 治疗：患者入院后完善相关检查，全麻下行腹腔镜下直肠癌根治术+预防性回肠造瘘，探查见戳口无出血、腹内脏器未见损伤，腹水（-），肝脏、盆腔未见明显转移灶，腹腔粘连松解后探查发现直肠下段肿瘤，大小约4*5cm。遂行既定术式。考虑患者超低位吻合，告知家属后予以在右下腹行预防性回肠造瘘。术顺，术中出血少，病人安返。术后给予抗炎、止血、镇痛、护胃、营养支持等对症治疗，现患者恢复良好，一般情况可，进食半流质饮食后无明显不适。 术后病理：（直肠）：管状腺癌Ⅱ级，肿瘤穿透肠壁全层至浆膜外组织。 免疫酶标:E号：PMS2（弱+），MLH1（-），MSH2（+），MSH6（+），KI67（60%+），CK20（+），CEA（+），S100（-）。  标本类型:直肠切除标本 肿瘤部位:切除肠管全长15CM,肿瘤位于: 直肠, 距一侧切缘0.5CM，距另一侧切缘 10CM，肿块大小5*4CM 大体类型:隆起型 肿瘤环绕肠壁:3/4周 组织学类型:管状腺癌 浸润深度:浸润肠壁全层至浆膜外纤维脂肪组织 侵犯邻近器官:（-） 环形切缘:（-） 脉管内癌栓:（-） 神经侵犯:（+） 标本上切缘:/ 标本下切缘:/ 另送上切缘:（-）详见2016－39382 另送下切缘:（-）详见2016－39383 区域淋巴结:以下均未见癌转移： (肠系膜下A根部LN):0/1枚，肿瘤旁LN:0/5枚,肠系膜LN：0/5枚； 肿瘤旁见癌结节3枚。 对KRAS/NRAS/PIK3CA/BRAF基因联合突变检测(ARMS法)分析结果： 1.KRAS Exon-2基因突变,导致p.G13D。 2.KRAS Exon-3、KRAS Exon-4、NRAS Exon-2、NRAS Exon-3、NRAS Exon-4、PIK3CA Exon-20、BRAF Exon-15基因未见突变，呈野生型。 术后诊断：直肠癌（pT4aN1cM0，IIIB期）。

随访 讨论

随访：患者自述无明显恶心、呕吐等不适，一般情况良好。神清，两肺呼吸音清，未及明显干湿啰音。腹软，无明显肌紧张，无压痛、反跳痛。伤口愈合佳。 讨论：此患者术后诊断为直肠癌（pT4aN1cM0，IIIB期）。目前腹腔镜技术得到的大力的发展，是我们年轻医生必须掌握的手术技能。本患者手术过程顺利，本患者淋巴结检出率低，属高危因素患者，对于T3-4的III期直肠癌，我们使用手术后辅助化疗的方案，鉴于患者KRAS基因突变，没有使用西妥昔单抗靶向治疗的适应症，但是可以考虑安维汀治疗，故我们术后使用了FOLFOX6+安维汀治疗。