主诉 病史

患者，男，48岁。 胆总管囊肿切除术后，间发高热2年，黄疸1个月。3年前，诊断为“胆总管囊状扩张症”，在湖南某医院施“囊肿切除、胆肠Roux-en-y术”。

查体 辅查

体格检查：T36.3℃，P79次/min，R20次/min，BP112/79mmHg。皮肤、巩膜轻度黄染。腹平，浅静脉不曲张，陈旧性右上腹腹直肌切口瘢痕长13cm。腹壁软，剑突右下方压痛，肝、胆囊及脾未扪及。右肝区叩击示剑突部疼痛，无畏震水音。 WBC 12.11×109/L，N 0.708，PLT 217×109/L，Hb 150g/L，TBIL 128.4μmol/L，DBIL 67μmol/L，TP 80.3 g/L，ALB 48.2 g/L，PA 198 mg/L，CHE 6161U/L，C12（一）。 CT平扫：肝轮廓清，表面光整，肝形态、比例无明显失调。胆内胆管轻度扩张，各胆管充填胆石，以一级肝门周更为明显。脾大6个肋单元。无腹水。胰腺头部见一囊肿，约2cm×1.3cm，其内见胆石约0.3cm×0.3cm×3.5cm。 MRCP：胆内胆管僵硬，轻度扩张，左右肝管口狭窄。肝内各胆管充满胆石，空肠与胆管总吻合。肝总管内径约0.7cm。一级肝门右侧见一长约2cm的管状结构，其内充填胆石。胰头内见一卵圆形囊状影像，其内可见直径约0.6cm胆石负影，胰管纤细。

诊断 处理

诊断：胆管囊状扩张症（I型），囊肿次全切除、胆肠Roux-en-y术后 并肝胆管结石 治疗：本例手术拟做肝胆管盆式Roux-en-y，并纤维胆道镜取石术。

随访 讨论

本次手术最难的地方时右肝管狭窄的解除，其原因在于：残留胆囊管过长，长期胆管的炎症、胆囊管内结石，使胆囊三角呈瘢痕一块，右肝管前壁厚达1.5cm。笔者先将肝总管切开，剔除胆囊，而后切开右肝管，彻底解除右肝管口狭窄。