主诉 病史

患者青年男性，以“间断发热5天”为主诉入院。 2、现病史：患者5天前着凉后出现发热，最高温度39℃，伴畏寒、寒战，伴周身不适，无盗汗，无气短，无咯血，患者于我院门诊就诊，完善胸部CT提示双肺下叶散在少许炎症。右肺上叶尖段散在间隔旁肺气肿。双侧少量胸腔积液。上腹CT提示：脂肪肝，胆囊内胆汁淤积。血常规：白细胞计数7.9*10^9中性粒百分比74.8%，CRP55.4。于急诊予患者静脉头孢噻肟抗炎静脉治疗，发热症状未见好转，给予拜复乐静脉抗炎2天，口服美林后体温可下降，发热间歇期延长。现为求进一步诊治入我科。患者病来无头痛，无头晕头迷，无乏力盗汗，无恶心呕吐，偶有上腹不适，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛，饮食欠佳，睡眠尚可，大小便正常，近期体重未见明显变化。

查体 辅查

查体：T37.5℃，P:80次/分，R：18次/分，BP120/80mmHg，神志清楚，问答得体，查体合作，营养状态佳；全身皮肤未见皮疹或出血点、瘀斑，巩膜无黄染，结膜无苍白，球结膜无水肿，口唇无发绀，颈静脉无充盈，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊为清音，双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显湿罗音，心音钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，胆囊压痛阴性，Murphy征阴性，肝肾区叩痛阴性，移动性浊音阴性。双下肢无浮肿 辅助检查：（2015-12-24）我院急诊：上腹CT提示：脂肪肝，胆囊内胆汁淤积。血常规：白细胞计数7.9*10^9中性粒百分比74.8%，CRP55.4。 降钙素原 0.491ng/mL;白细胞计数 5.410^9/L;中性粒细胞计数 2.3710^9/L;血红蛋白 147g/L;血小板计数 12010^9/L;C-反应蛋白 64.5mg/L; 血常规(急诊):白细胞计数 7.610^9/L;中性粒细胞计数 3.6710^9/L;血红蛋白 142g/L;CRP(急诊):C-反应蛋白 4.3mg/L;谷草转氨酶 52U/L;谷丙转氨酶 82U/L; 肝胆脾超声提示脂肪肝。

诊断 处理

诊断：感染性发热，不除外胆系感染 入院后予患者内科II级护理，普食。 舒普深3.0g间隔8小时静点抗感染治疗，予羧甲斯坦化痰治疗。结合患者症状、体征及辅助检查，患者目前为感染性发热，不除外为胆系感染所致发热，给予舒普深静点抗感染治疗后患者体温平稳，无发热。考虑治疗有效。 复查CRP较前下降，治疗有效。患者肝功异常给予口服保肝药物治疗。

随访 讨论

嘱患者1个月后复查肝胆脾超声及化验肝功能。