主诉 病史

患者老年女性，以“发现发热一个月”为主诉入院。 （1）患者1个月前无明显诱因出现发热症状，体温最高37.3℃，无寒战，无咽痛，无咳嗽咳痰，无心悸大汗，无明显周身不适，一个月前于辽阳市中心医院住院治疗，予患者“喜延平” “沐舒坦” “头孢他啶”静脉输液对症治疗，患者无明显好转。现患者为求进一步诊治于我院治疗。 （2）患者病来出汗明显增多，偶有头晕头痛，无视物模糊，无恶心呕吐，无胸痛胸闷，无腹胀腹痛，无四肢乏力，无手脚麻木。病来食欲可，精神、睡眠可，二便正常，近期体重无明显变化。

查体 辅查

查体：T37.2℃，P72次/分，R18次/分，BP145/77mmHg。神清语明，平车推入病房，查体合作。全身皮肤及巩膜无黄染，睑结膜无苍白。颈静脉无充盈，未触及锁骨上淋巴结，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。心音纯，律齐，剑突下可见心尖搏动，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，腹部无压痛及反跳痛，双侧输尿管区无压痛，肝区肾区无叩痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。腱反射正常，病理反射未引出。 辅助检查：2015-07市中心医院胸部CT：双肺气肿，考虑双肺感染性病变，双侧胸腔少量积液，冠状动脉钙化。：CRP:15.6mg/L;结核抗体测定:结核抗体 弱阳性;血清离子:钾 3.85mmol/L;钠 145.5mmol/L;氯 108.2mmol/L;钙 2.14mmol/L;血常规+BG:白细胞计数 3.910^9/L;中性粒细胞百分比 56.4%;血小板计数 21910^9/L; T-SPOT:阳性。

随访 讨论

出院诊断 : 感染性发热 予患者Ⅱ级护理，低盐低脂饮食，左卡营养心肌，胎盘多肽静点提高免疫力，钙尔奇D600mg日一次补钙。予患者完善胸科医院会诊，意见提示根据患者病情与检查结果回报提示，诊断肺部无活动性结核，，现有相关检查未见确切病灶，暂时除外肺外结核，予患者诊断结核治疗，HREE方案，已告知相关不良反应，定期门诊复诊，病情变化随诊。