主诉 病史

患者，男，59岁。 右上腹胀、黄疸、白陶土色大便3个月，体重减轻25kg。 患者于2个月前诊断为“胆总管结石、胆囊结石”，在某医院施“腹腔镜胆囊切除、胆总管探查取石、T形管引流术”，术后第15天夹T形管，致T形管周围漏胆汁，黄疸逐渐消退，经T形管造影，示“胆总管”下段梗阻而转入湖南省人民医院。 1个月前，经十二指肠纤维内镜施“胆道支架放置”，并发胰腺炎，腹痛剧烈，每天需注射止痛药多达6次，但经T形管引流胆汁明显减少，从1000mL/d减至200mL/d。由于腹痛，而经十二指肠纤维内镜找除胆道支架管，腹痛消失，经用善宁等治疗，胰腺炎好转而出院。此后，胆汁1000 mL/d。大便呈白陶土色，再次住入湖南省人民医院。

查体 辅查

体格检查：T 36.3℃，P 72次/min，R 21次/min,BP130/mmHg。皮肤、巩膜无黄染。心、肺无明显异常。腹平软，肝脾未及，胰头区深压痛。无胃震水音，腹水征（一）。右侧腰背部肌肉较紧张。 WBC 7.9 X109/L,N 0.532，Hb 126 g/L,TBIL 23.7μmol/L,DBIL 16μmol/L,AMY153U/L,脂肪酸230 U/L，BS 45mmol/L,CA-19-9650U/L。 经T形管胆道造影：显示胆总管下段梗阻，呈不对称性狭窄 CT平扫：肝轮廓清，表面光整。肝内胆管不扩张，未见胆石。胰腺段胆管未见，胰钩突显示低密度灶。胆囊未见。第一肝门右侧见钛夹影。无腹水，胰体尾部轮廓边界清，主胰管扩张。脾不大 增强扫描（动脉期）：胰腺主胰管约0.4cm，钩突密度低，边界不清，与十二指肠脂肪间隙消失 增强扫描（静脉期）：胰钩突密度低。

诊断 处理

诊断：胆总管下段癌合并总管结石，腹腔镜胆囊切除、胆总管探查、T形管引流术后胆总管末段支架放置并急性胰腺炎、胰钩突坏死、胰头周脓肿。 本次手术拟做胰头十二指肠切除、Child法重建。

随访 讨论

术后恢复良好。