主诉 病史

患者，女，68岁，以“发热、乏力、食欲减退2周”为主诉入院。患者2周前“感冒”后出现寒颤、发热，体温最高达38．2℃，伴乏力、上腹部不适，常自觉恶心，呕吐多次少量胃内容物，无呕血及黑便，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无腹泻，无尿频、尿急及排尿痛。自服“感冒胶囊”后好转，体温降至正常，但乏力呈进行性加重，厌食油腻、纳差。病来体重下降3kg。行彩超检查提示肝内多发占位性病变性质待定，为求进一步诊治入本院。

查体 辅查

患者既往无肝炎病史及大量饮酒史，无粉尘、毒物及放射线物质接触史，近期无外出旅游史。入院后完善全腹增强CT检查提示肝实质内可见多发类圆形低密度灶，边界模糊，最大者位于肝右前叶上段，大小约4．60 cm×4．50 cm，平扫cT值为35 HU，增强后病灶边缘可见强化。肝脏增强MR结果提示肝实质内多发类圆形稍长他信号影，边界模糊，最大者位于肝右前叶上段内，大小约3．70 cm×3．60 cm，增强后病灶边缘可见强化，中心未见明显强化。CT及MRI结果均考虑肝多发占位性病变，恶性、转移瘤可能性大。肺CT未见明显异常。胃肠镜未见明显异常。子宫附件彩超未见异常。甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、CAl53、CAl25、CAl99均正常。血象三系及凝血三项正常。肝功能仅白蛋白偏低：38．8∥L。因患者除CT、MRI外余辅助检查均无肝内外确切肿瘤证据，为进一步明确肝脏病灶性质，完善肝脏超声造影检查，结果提示肝右前叶及近左叶可见2个低回声病灶，注入造影剂13 s后自中心部开始向周边弥漫性呈快速增强表现，至32s与周边肝组织呈等增强，于42 s后自中心部开始向周边弥漫性呈快速消退表现，观察至6 min病灶呈完全低回声，周边界限清晰，其内部呈网格样表现，病灶中心始终可见未强化区。诊断上倾向肝脓肿改变，不除外转移瘤。

诊断 处理

经患者及家属同意，予诊断性抗炎治疗(头孢哌酮他唑巴坦2．25 g，2次／d+甲硝唑0．4 g，1次／d)1周，复查彩超提示肝脏近右肝静脉及门静脉可见低回声，大小约2．50 cm×1．50 em×2．0cm，轮廓欠清晰，不规则，内呈不典型网状，边缘可见分支，考虑为肝脓肿恢复期表现。因患者在治疗过程中乏力及食欲减退症状逐渐好转，且体重较入院前增加1 kg，结合彩超及超声造影结果，考虑患者诊断：肝脓肿可能性大。嘱患者院外继续抗炎治疗至4周，患者出院。出院后3个月患者无任何自觉症状，复查彩超提示肝脏可见低回声，大小约1．80 cm×1．10 cm，范围较前次检查缩小，进一步证实诊断：肝脓肿恢复期。出院后随访，患者无任何不适症状，无消瘦，饮食、睡眠及精神状态佳，未复查彩超等检查。

随访 讨论

脓肿是临床常见疾病，常见的感染途径有：胆道逆行感染、肝动脉血源性感染、门静脉血源性感染、腹部创伤、隐源性。由于抗生素的广泛应用及感染途径的变化，肝脓肿的个体差异日趋增大，且在脓肿形成早期及蜂窝织炎阶段，肝组织未完全液化坏死形成脓壁，肝脓肿在常规超声、CT及MRI等表现上往往不典型，常常难与肝癌、转移瘤相区别，一旦误诊不仅延误患者的治疗时机，同时对患者的心 理、经济等方面造成极大压力及损失。随着超声技术的发展，在必要的影像学及实验室检查基础上，对可疑肝脓肿病灶可进行超声造影检查。它通过注射造影剂能反映脏器或肿瘤的血供情况，尤其是血流灌注情况，动态实时地显示肝脏及病灶的动态期相性的血流灌注增强变化过程，它能清晰显示常规超声无法发现的肝脓肿的壁及内部坏死区域，反映肝内病变的大体病理学改变，为肝脓肿的诊断与鉴别诊断以及临床治疗提供了可靠的依据。本病例具有肝脓肿的特点：可见典型的网格样改变，且病灶中心始终可见未强化区。但也与肝脏恶性病变的“快进快出”特点相近，在动脉期呈现自中心向外周的快速增强表现，在门脉相和延迟相消退至完全低回声，这种表现可能为急性炎症期病灶内小动脉扩张、供血增多，而炎性细胞浸润造成继发性肝脓肿旁门静脉狭窄，或继发性肝静脉梗阻，进而门脉相时供血相对减少，出现病灶增强强度减退。