主诉 病史

58岁女性，主诉：确诊宫颈癌1年余，肛门疼痛伴便血5月余。已行化疗5疗程，放疗25疗程，后装放疗5疗程。

查体 辅查

血常规：10-19 WBC 7.5*10e9/L，NEUR 70.9%，HGB 103g/L。生化：10-19 K 4.2mmol/L，Na 137.3mmol/L，Cr 49umol/L，BUN，4.03mmol/L，ALB 41.3g/L，肿瘤指标：CA199 3.76U/ml，CA125 8.5U/ml， CA153 5.8U/ml，CEA 0.50ng/ml， AFP 2.0ng/ml ， SCC 0.40ng/ml。 2013-5-15于外院行钡灌肠示：乙状结肠狭窄，考虑放射性结肠炎可能性大。乙状结肠-直肠: 进镜20厘米肠腔扭曲、狭窄直径1.2厘米内镜难通过，所见黏膜见充血红斑，直肠距肛缘4-7厘米前壁较明显。腹部增强CT：宫颈癌放疗后：1、宫颈局部未见明显异常；子宫肌层改变，考虑放疗后改变或多发小肌瘤，建议盆腔MRI检查。2、乙状结肠肠壁增厚，考虑放射性肠炎并肠梗阻、肠旁脓肿形成，提示肠瘘。3、左右肝管、胆总管扩张。4、胃、小肠、肝胰脾、双肾、膀胱未见明显异常。 我院MRI：1、直肠、乙状结肠壁增厚，膀胱后壁增厚，盆腔少量积液，结合病史，考虑放射性肠炎，放射性膀胱炎；乙状结肠内瘘并局部包裹性积液。2、宫颈癌放化疗后纤维化，局部未见明确肿瘤血供；宫腔少量积液。

诊断 处理

诊断： 1.放射性肠炎； 2.宫颈癌放疗后； 3.乙状结肠狭窄 入院后予止痛、灌肠等治疗，患者疼痛有所缓解，出血量减少。患者及家属希望彻底解除疼痛及出血症状，且因存在肠瘘，遂行手术治疗。腹腔镜探查，术中发现部分小肠、乙状结肠与膀胱粘连紧密，组织分界不清，腔镜下无法准确找到解剖层面，遂中转开腹。:松解粘连小肠及膀胱，排除粘连小肠和膀胱继续引起下腹疼痛的可能。乙状结肠和膀胱的粘连尚未松解，考虑可行横结肠造口或直肠乙状结肠切除，结肠与肛管吻合。 与家属详谈后，选择横结肠造瘘。

随访 讨论

横结肠造口：使乙状结肠和直肠肠道休息，促使乙状结肠肠瘘和直肠充血黏膜逐步纤维化，减轻出血和疼痛症状。但存在永久造瘘的可能。直肠乙状结肠切除，结肠与肛管吻合：可彻底解除疼痛和出血。但存在松解乙状结肠和膀胱粘连后，术后出现或病情进展为膀胱瘘，且因放射性膀胱炎的存在，难以手术治疗。各位认为那种术式更合适。