右侧卵巢囊肿蒂扭转病例一例（原创）-医联

主诉病史

1、患者，女，52岁。 2、因“发现腹部包块1+年，腹痛5天，加重1天”入院。患者1年余前因行妇科B 超检查发现“盆腔包块”，未引起重视，未予治疗。5天前患者无明显诱因出现右侧腹部痉挛性疼痛，逐渐加重，无发热、畏寒、咳嗽咳痰、胸闷、心慌、恶心、呕吐、腹泻、便血、尿频尿急尿痛等不适。2014年8月17日至荆州市中心医院就诊，诊断考虑“1.腹痛待查2.盆腔包块3.肾结石？4.神经纤维瘤”，予以抗感染、解痉等对症支持治疗，昨日患者出现全腹疼痛，今日自觉发热，体温达38°C,不伴畏寒及寒战，建议转上级医院治疗，遂今来我院就诊，门诊以“腹痛原因待查”收入院。起病以来，精神可，睡眠及饮食欠佳，大小便正常，体力及体重无明显改变。既往史：否认外伤史,呼吸系统症状:有多年“慢性鼻炎、慢性咽炎”病史。，循环系统症状: 1994年曾患“心肌缺血”，2009年有“房早”病史。,消化系统症状: 无,泌尿系统症状: 无,血液系统症状: 无,内分泌代谢症状: 无,神经精神症状: 无,生殖系统症状: 无, 运动系统症状:无,传染病史：否认肝炎、结核或其他传染病史, 其它：幼时发现“神经纤维瘤”，其女也有此病,否认手术史，否认药物及食物过敏史

查体辅查

查体：T：38.5℃，P：152次/分，R：23次/分，血压：143/79mmHg。神志清楚，全身浅表淋巴结未见肿大。心音正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹部膨隆，全腹柔软，压痛和反跳痛阴性，下腹部正中可扪及一约10cm大小的包块，质地较硬。，肝脏肋下未满意触及，脾脏肋下未满意触及，肾脏未触及。移动性浊音阴性。专科情况：神志清，全身皮肤及巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤可见散在大小不等的瘤体，最大者位于乳房附近，约5cm，形态不规则。肝掌（-），蜘蛛痣（-），心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，腹软，稍膨隆，肝脾肋下未满意扪及，下腹部正中可扪及一约10cm大小的包块，质地较硬。移动性浊音阴性，双下肢无水肿。辅助检查：2014-8-18荆州市中心医院血常规：HCG 99g/l，尿常规及大便常规、凝血功能、甲胎蛋白、大生化：大致正常；输血前检查：均阴性；肿瘤标志物：CA125 39.44U/ml；胸部CT示：1.右肺下叶背段肺大泡2.右肺中叶纤维灶3.胸壁表层及皮下软组织影，神经纤维瘤？盆腔CT示：1.下腹部团块影，考虑肿瘤性病变可能2.左侧附件区类圆形低密度影，考虑卵巢囊肿可能3.少量盆腔积液；胸部正位片示：两肺多发结节影，转移瘤？子宫附件B超示：盆腔实性为主占位性病变。双肾B超示：左肾囊肿。妇科TBS：未见上皮内病变和Ca细胞（轻度炎症）。

诊断处理

诊断：右侧卵巢囊肿蒂扭转；神经纤维瘤治疗：入院后完善血、尿常规、肝肾功能等检查；给予抗感染、补液、退热等对症支持治疗后行腹腔探查+腹腔粘连松解+盆腔包块切除术术中陶查：腹腔粘连严重，盆腔包块包膜完整与壁层腹膜，小肠，结肠，网膜和左侧附件粘连致密，包块大小约20*10*6cm大小，质地较韧，手术记录：1.常规麻醉，消毒，铺巾； 2.其下腹部绕脐正中切口逐层进腹，发现病理如上； 3.分离粘连，游离包块，检查肠管无损伤，包块联合左侧附件一起完整切除； 4.创面止血，检查无出血，放置引流管一根，几丁糖预防肠粘连； 5，逐层关闭腹部各层组织，术毕安返病房。病检：盆腔：右卵巢)符合单纯性囊肿伴蒂部扭转所致出血性梗死，部分区域见厚壁血管呈血管瘤样增生。同侧输卵管呈慢性炎症改变。免疫组化染色示：SMA（部分+），HMB45（-），MelanA（-），PCK（-）。

随访讨论

讨论：以往国内认为, 卵巢肿瘤蒂扭转一经确诊应立即手术。术时应在扭转蒂部远端钳夹, 切除肿瘤和扭转的蒂, 钳夹前不可恢复扭转的蒂, 防止血栓脱落进入血循环, 而且认为出血坏死的附件损伤存在不可逆转。这一理论一直是对卵巢囊肿蒂扭转进行附件切除的主要根据, 国外 20 多年前与国内目前对卵巢肿瘤蒂扭转的治疗相同。但是卵巢对于女性的重要性使人们对是否切除扭转的卵巢产生思考。有文献资料回顾了 309例行蒂复位患者及 672 例行附件切除术患者, 表明栓塞发生率 0. 2%, 然而无一例与复位有关, 比较 2 种手术方法的术后病率没有不同, 流行病学显示栓塞发生率与卵巢肿瘤扭转复位无关。近年来, 很多保守性手术的病例无一例发生静脉血栓。如果诊断及时, 附件切除术不是唯一的手术治疗方法, 目前认为过高估计了卵巢肿瘤蒂扭转发生栓塞的风险。