主诉 病史

非缺血性心脏病的心衰患者，优化药物治疗3个月后，复查超声心动图显示左室收缩功能仍很差，射血分数20%，出院后6个月植入CRT-D装置。患者反复出现呼吸困难及端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，运动耐力进行性下降，出现室速，ICD放电2次，收入监护室予监护。

查体 辅查

血压85/65mmHg, 脉搏94次/分，脉律规整，呼吸20次/分，指端氧饱和度93%，体温36.9度。面色苍白、嗜睡，颈静脉压力增高，坐位90度时在耳垂处可看到搏动，肝颈静脉反流征阳性，双肺呼吸音减低，肺底浊音，心脏节律规整，偶有早搏。S1，S2减弱，可闻及S3，S4，心尖部出现全收缩期杂音，3/6级并传导至腋下，肝大可触及搏动，下肢皮温低，毛细血管充盈差，凹陷性水肿1+直到双侧髋部。辅助检查：钾、镁离子正常，胸部X线显示心影扩大，双侧胸腔积液，肾功能检查显示血尿素氮54mg/dl,血肌酐1.9mg/dl显著升高。谷草转氨酶、谷丙转氨酶和胆红素升高，分别为771U/L,84U/L,2.1mg/dl,

诊断 处理

诊疗过程：米力农，呋塞米，多巴胺，胺碘酮（治疗反复出现的非持续性心动过速），ACEI（降低前后负荷），现为患者进行心脏移植评估，心肺运动负荷试验（CPTE）提示结果达到缺氧阈值后，峰氧耗量是11.6ml/(kg.min), 呼吸交换指数（RER）1.12， 有中度肺动脉高压、临界跨肺压力梯度和费血管阻力，没有糖尿病，无外周动脉疾病，有慢性肾脏疾病2期，患者有心脏移植可能性。患者等待心脏移植期间，出现慢性心衰急性发作，NYHA为IV级，伴端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难，再次出现低血压、容量负荷过重。有创血流动力学监测提示患者心腔内压力升高，心脏指数降低，给予静脉米力农和呋塞米，左心室辅助装置（LVAD）植入,植入LVAD之前，患者肺动脉压轻度升高，植入LVAD后对其PA压评估后可以心脏移植，应用LVAD期间，患者的PA压降至30/15mmHg, PCWP 12mmHg, 心输出量5L/min. 随后，患者接受 了心脏移植，没有出现并发症。

随访 讨论

患者心功能较前有明显好转。讨论：左心室辅助装置植入前需评估患者哪些功能？ 答：需评估患者右心功能，此患者行超声心动图检查结果提示右室轻度扩大伴中度收缩功能障碍，三尖瓣中度返流，估测右室收缩压60mmHg,。实验室检查：白细胞总数9*10E3/L,血小板计数198*10E3/l, 尿素氮24mg/dl,肌酐1.1mg/dl,谷草转氨酶54 IU/L, 白蛋白3.4g/dl,复查右心导管检查，大剂量米力农情况，患者的PA收缩压>50mmHg,综合上述结果没有发现明显的终末器官功能障碍，患者植入LVAD后发生右心衰的可能性小。