典型精神分裂症-医联

主诉病史

患者，男，57岁主诉：凭空闻声、视物，认为有人害他，渐生活懒散36年。现病史：患者于1979年（21岁）无明显诱因下渐出现打人、骂人，说别人害他，具体情况不详。1983年患者结婚后半年生活尚正常，半年后开始经常和父亲吵架，认为妻子和父亲有不正当关系，不让妻子跟父亲讲话。有时怀疑妻子害他，在水中下毒。常说眼前有人，用刀乱砍。还常常听见许多人对他讲话，命令他干什么，他便依照行事。一次和父亲在街上行走，突然用砖头砸其父亲的头，直到将父亲打跑。曾住当地精神病院，均诊断“精神分裂症”，服用“氯丙嗪”治疗，最大量325mg/日。 1992年6月患者病情加重，多次冲动毁物，首次住我院治疗，诊断精神分裂症，用氯丙嗪治疗，最大量300mg/日，于1992年10月治愈出院。出院后患者与妻子离婚，独居，不上班，具体情况不详。1993年12月14日患者第二次住我院治疗，具体不详，仅知入院前一天到单位保卫科吵闹、折腾，无法管理，由保健科医生送入我院住院治疗。入院后诊断精神分裂症，予多种抗精神病药物治疗，曾服氯丙嗪、氯氮平、奥氮平、阿立哌唑治疗，2014年2月28日好转出院，出院前服用氯氮平100mg/日治疗。出院后患者就自行将氯氮平减量至50mg/日治疗，后又减至25mg/日治疗。1个月后患者病情加重，整天在家躺着，不出门，以前患者抽烟时去外面，但是现在就在家里抽烟。生活自理差，不刷牙、不洗脸、不洗澡。夜眠差，晚上起来骂人，说医院的人抽血害他，单位的人、以前的邻居、街坊都害他，称要报复这些人，恨不得把他们杀了。进食差，把饭倒在地上，也拒绝服药。由于家中护理困难，于2014年7月1日家属在警察协助下将患者送入院住院治疗。

查体辅查

查体：T：36.6℃、P：74次/分、R：20次/分、Bp：110/70 mmHg，心肺腹及神经系统未见明显异常。精神检查：意识清楚，定向力完整，接触被动，言谈切题，未引出感知觉障碍，承认既往有言语性幻听，称凭空听到“天音”讲故事，听到的都是美好的语言，患者听了很高兴。未引出思维形式障碍，思维内容荒谬，存在被害妄想及夸大妄想，坚定地认为父亲给他太阳穴注射毒药，要害死他，还认为流鼻血能把毒药排出去；称自己有数名妻子，给他生有101个孩子；还认为自己血液里有稀有元素，可以卖钱。注意力集中，能进行有效交谈。记忆力及智能粗测未见异常。无自知力，患者不认为自己有精神方面疾病，对自身的异常精神症状无认识力，但劝说下愿意住院治疗。情绪尚稳定，情感淡漠，家人来去时表现平淡。情感反应欠协调，交谈时面部表情变化少，缺乏眼神的沟通交流。意志活动减退，生活懒散，对未来无具体打算，无高级意向要求，未见怪异、冲动、自杀、自伤行为。

诊断处理

诊断：偏执型精神分裂症治疗：氯氮平250mg/日

随访讨论

患者起病年龄较早，起病无明显诱因，总病程长，病前性格有缺陷，家族史阳性，且家庭支持系统欠佳，服药依从性差，对预后不利。综合考虑，患者近远期预后均较差。