主诉 病史

主 诉 阴道不规则出血2月余 现病史 第一次入院录（2015.8.6-8.10） 既往月经规律，周期28天，经期4天，量中，痛经（-）。Lmp2015.7.21。2013年于宁波行流产术。2015年6月于宁波因阴道不规则出血就诊，无治疗。MRI提示：子宫体后方与直肠之间占位，考虑子宫内膜异位（26*18*27mm）。2015.8.2因阴道出血明显增多，多于月经量，急诊入院于当地。予以卡洛磺纳、白眉蛇毒血凝酶针、抗生素治疗，疗效欠佳。2015.8.3于复旦大学妇产科医院就诊，B超：子宫后陷凹，低回声（22*22*15mm）。2015.8.5再次无明显诱因下出血。我院门诊建议后穹隆穿刺活检，收治入院。患者病程中无明显腹痛腹胀，无阴道出血，无尿频尿急，无腹泻便秘等症状。现为进一步诊治收入院。入院后完善检查，排除手术禁忌，于2015.08.07行阴道活检术，术顺安返。予以出院。 第二次入院录（2015.8.28-） 患者LMP：8.18，术后病理报告E2015-10829：（阴道活检组织）粘膜组织，局部鳞状上皮增生。8.10盆腔MRI：子宫直肠陷窝异常信号影，与宫颈及直肠前壁分界不清，请结合临床活检。子宫内膜强化欠均匀，请结合超声并随访。盆腔积液。现为进一步诊治收治入院。 发病以来饮食、睡眠好，二便如常，无体重明显减轻。 既往史 否认其他心、肺、肝、肾等慢性病史。 乙肝大三阳。否认结核等其他传染病史。 按时预防接种。 2013年于宁波行流产术。否认其他手术外伤史。 否认输血史。 否认食物药物过敏史。 个人史 出生并生长于原籍，否认疫水疫地接触史。否认烟酒等嗜好。否认冶游史。 婚育史 已婚未育，0-0-3-0，2013年人流术 月经史 既往月经规律，周期28天，经期4天，量中，痛经（-）。Lmp2015.8.18。 家庭史 否认家族遗传病史。

查体 辅查

T 37 °C P 78 次/min R 18 次/min BP 116/68 mmHg 系统描述 神清，一般情况可。未见贫血貌。全身浅表淋巴结未扪及。皮肤粘膜无黄染。头颅五官外观无畸形，颈软，两侧对称，气管居中，甲状腺未扪及肿大。心率78分，律齐，各瓣区未闻及病理性杂音。两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。腹平软，无压痛，无明显反跳痛或肌卫，肝脾肋下未扪及，未及包块。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿，膝反射存在。肛查：距离肛门括约肌6cm处触及直径约2+cm肿块，质硬，活动可，考虑肠外压迫。 本科检查 外阴 已婚式；阴道 畅，肛查：距离肛门括约肌6cm处触及直径约2+cm肿块，质硬，活动可，考虑肠外压迫；宫颈 光；宫体 前位，常大，无压痛；附件 （-）。 辅助检查 8.10盆腔MRI：子宫直肠陷窝异常信号影，与宫颈及直肠前壁分界不清，请结合临床活检。

诊断 处理

诊断： 盆腔深部内异症 治疗： 完善相关检查，排除手术禁忌，请外科上台协助的同时，行的腹腔镜盆腔深部内异症切除+腹腔镜下直肠部分切除术。 主要手术步骤如下： 1.超声刀打开双侧侧腹膜，暴露双侧输尿管。 2.术中见肿块与直肠前壁及右侧骶韧带粘连，上方予阴道壁粘连，妇科医生上台沿右侧骶韧带内侧柔软处分离肿块与骶韧带粘连，剥离肿块。阴道粘连处与肿块一同切除。分离后见肿块与直肠紧贴，无法分离。遂决定行部分直肠切除术。 3.外科医生上台，探查包块位于腹膜反正上2cm，推开网膜及小肠，无损伤钳提起乙状结肠，超声刀沿系膜根部打开侧腹膜，向上分离至降结肠。沿乙状结肠系膜向上分离至肠系膜下血管根部，游离暴露肠系膜下动脉及静脉，不可吸收Hemolok双道夹闭血管，剪刀切断。沿肠系膜根部两侧穿通并向骶前继续分离系膜，直达腹膜反折下4cm。强生腔内切割闭合器予肿块下2cm处切断直肠。 4.妇科医生上台，经阴道打开后穹隆，外科医生上台，予后穹隆切口处见直肠断端拉下，切除肿块及部分直肠。近端肠管内放置强生管状吻合器头端，3-0可吸收线荷包缝合，抽紧缝线，送入腹腔内。远端置入吻合器，远近端对齐后激发，完成直肠与降结肠对端吻合。检查吻合口完整，于吻合口后方防止腹腔引流管两根。 5.清点器械无误。妇科医生上台经阴道关闭后穹隆。将大网膜部分覆盖于吻合口上方。

随访 讨论

术后定期随访，（术后未满一月，暂无术后随访结果） 讨论：具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的其他部位时称为子宫内膜异位症。是妇产科常见病。异位子宫内膜可以侵犯全身任何部位，但绝大多数位于盆腔内，其中宫骶韧带、子宫直肠陷凹及卵巢为最常见的受侵犯部位，其次为子宫浆膜、输卵管、乙状结肠、腹膜脏层、阴道直肠膈亦常见。 治疗上可采用药物或（和）手术治疗（保守性或根治性）。迄今为止，除根治性手术外，尚无一种理想的根治方法。无论是药物治疗抑或保守治疗性手术均有相当高的复发率。 之所以会选择该病例，主要是因为上个周末参加中美妇科内镜高峰论坛，很多的专家教授手术视频展示了对于该疾病的处理。我也希望众多的同仁能够多花些时间在这个良性疾病上，虽然是良性，但是症状却给众多的女性朋友带来无尽的烦恼，故作为一名有责任心的妇产科医师，多些时间专注于该疾病也是必须的。同时该疾病的手术治疗，也是少不了兄弟科室的帮助。