主诉 病史

患者女，36岁，因“畏寒发热一周”入院。患者缘于约一周前无明显诱因出现胃寒，发热，呈持续性发热，体温稳定在38℃以上，无午后潮热，盗汗，无咳嗽咯痰，咯血等。无尿频尿急尿痛，腰痛等。无全身皮疹，全身黄染等，无气喘，无胸痛，无心悸等。伴有乏力，纳差，头痛等症状。在门诊查血常规：WBC7.23*10e9/L，CRP36.21mg/L,胸片未见异常，在门急诊予头孢孟多钠，热毒宁，安痛定等处理，体温始终未能下降，拟“发热查因”收入急诊综合病区。患者起病以来精神尚可，胃納差，睡眠欠佳，二便正常。

查体 辅查

体温39.4℃，R20次/分，P102次/分，BP118/89mmHG，神志清楚，全身皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及，未见皮疹，心率102次/分，律齐，无杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢无浮肿，肌力检查无特殊。入院后查血常规，尿常规，大便常规，生化全套，离子四项，PCT，血疟原虫，肥达氏试验，外斐氏试验，肺炎支原体，肺炎衣原体，登革热抗体，血培养（需氧，厌氧）+药敏，痰培养+药敏均无特殊异常。超声检查无特殊。

诊断 处理

入院后查血常规，PCT，胸片等于异常，暂时予达菲，喜炎平，头孢他定他唑巴坦钠等抗炎治疗，仍持续发热，体温38℃以上。入院第三天，即发热第十天，患者出现咳嗽，右下肥可闻及湿啰音，复查胸片，见图3，可见右下肺少量渗出，血常规WBC未见升高，停用达菲，头孢他定他唑巴坦，改用阿奇霉素。入院第五天发现咳嗽加重，肺部啰音明显增多，复查胸部胸片及CT，可见右下肺渗出明显加重，血常规仍未见异常，停用阿奇霉素，还用拜复乐0.4静脉滴注，一次/日，患者次日体温立刻下降至正常，咳嗽咯痰症状稍增多，黄色难咯出，予化痰等对症支持治疗，患者痰液渐转白及减少。继续用拜复乐六天，患者咳嗽咯痰基本缓解，肺部啰音消失，复查胸片提示炎症吸收住院第十二天患者带药出院。嘱患者治疗后复查胸部CT。

随访 讨论

患者以发热一周入院，发热相关检查未见明显异常，用广谱抗生素，抗病毒，抗支原体衣原体药物均无明显效果。由于血象不高，PCT不高，前期胸片未见异常，所以一直无法判断是否细菌感染，抗病毒及抗支原体衣原体治疗为主，但包括门急诊及病区治疗均无效，直到发热第十天出现肺部渗出，第十三天大面积渗出才确认用强抗生素，体温立刻下降。类似的病人这两个月另外还有两例，这类肺炎特点：1.发病年龄以中青年为主。2.单纯发热为主，体温维持在38℃以上，不超过40℃，无明显波峰波谷。3.发热持续一周以上才开始出现肺部体征，胸片显示渗出，而且发展很快，两三天就出现一个肺叶段以上的大面积渗出实变影。4.发热相关检查未见异常，特别是血常规，PCT等炎症指标均不升高。5.对抗病毒，抗支原体衣原体治疗无效，一般广谱抗生素无效，三例最后用拜复乐，次日立刻退热。6.退热后出现痰液增多等表现，肺部炎症逐渐吸收。对症治疗病情稳定。