主诉 病史

主诉：突发性上腹部疼痛4小时。 病史：46岁已婚男性。4h前无明显诱因出现突然腹痛不适，呈持续性，上腹部明显，阵发性加重，一直无缓解。至当地医院就诊，行腹平片提示气腹，诊断为“上消化道穿孔”，收入院。入院时症见：神清，精神稍差，表情痛苦，上腹部疼痛拒按，无恶心呕吐，无恶寒发热，无口干口苦，纳寐差，二便调。 既往有胃病病史，未作系统治疗，否认高血压、糖尿病病史，否认传染病史，否认食物及药物过敏史。否认家族遗传病史。

查体 辅查

查体：T36.7℃ P78次/分 R20次/分 BP 114/63mmHg 神清，表情痛苦，查体欠合作，轮椅入院。腹平坦，腹壁静脉无扩张，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，中上腹部腹肌紧张，中上腹部压痛明显，以剑突下为著，明显反跳痛，全腹未及明显包块，无移动性浊音，肝肾区无叩击痛，肠鸣音2-3次/分。 辅助检查：腹平片示：气腹，考虑消化道穿孔。

诊断 处理

西医诊断：1.上消化道穿孔 2.急性弥漫性腹膜炎 中医诊断：胃脘痛 治疗：全麻下行胃窦部穿孔修补术，术中发现胃窦部前壁有一溃疡，直径约2.0cm，质硬，溃疡中部见一穿孔，直径约为0.5cm，周围组织充血水肿明显，腹腔内可见大量脓性渗液。确诊为：1.胃窦部溃疡并穿孔；2.急性弥漫性化脓性腹膜炎。常规行胃穿孔修补术，腹腔予大量生理盐水冲洗、吸净。术程顺利，术毕安返病房，予禁食、胃肠减压、心监吸氧，予头孢哌酮钠、他唑巴坦钠及奥诺星加强抗感染，能量支持等对症治疗，注意水电解质及酸碱情况。

随访 讨论

消化道穿孔典型表现为突然发生上腹部剧烈疼痛，呈持续性刀割样或烧灼样痛，很快扩散到全腹。且会并发腹膜炎，需要尽早手术探查，修补穿孔，清洁腹腔。不过，虽然气腹长期以来是放射医师诊断胃肠道穿孔的依据，但气腹并不一定都是胃肠道穿孔或破裂所引起，亦可见于腹部手术后，子宫及附件穿破，产气细菌腹内感染和肠气囊肿并发破裂等，临床上需要注意鉴别。