非胃肠道疾病-医联

主诉病史

患者，男，63岁。主因“乏力伴腹泻5个月余，加重1个月”入院。患者5个月余前无明显诱因出现乏力，伴活动耐量下降，无胸痛、心悸。同时出现排便习惯改变，每日排2～4次黄色不成形便，伴下腹隐痛，未诊治。 1个月前患者乏力、活动后气短加重，并出现排黏液便，遂就诊于外院查血常规WBC 3.8×l09/L，Hb 57g/L，PLT 173×109/L，便潜血阳性。

查体辅查

腹部增强CT示右下腹回盲部肠管管壁可疑增厚，不规则。肠镜检查进镜60cm达结肠脾曲，见管腔狭窄，黏膜充血糜烂呈铺路石样改变；黏膜质脆，易出血；距肛门55cm见黏膜片状充血糜烂水肿；病理结果为大肠黏膜慢性炎伴大量中性粒细胞浸润，可见隐窝脓肿。经禁食、肠外营养支持、输血等治疗后，复查肠镜示距肛门60cm黏膜呈铺路石样改变，充血糜烂水肿，可见纵行溃疡，管腔狭窄，肠镜通过困难；距肛门55cm黏膜充血糜烂，铺路石样改变，考虑克罗恩病不除外，转入我院治疗。患者自发病来，无皮疹、关节疼痛、口干眼干及口腔溃疡，半年来体重下降10kg。既往史：30年前患十二指肠溃疡并出血；8年前诊为“腔隙性脑梗死”，未服用阿司匹林。入院体检：体温36.5℃，脉搏72次/min，呼吸16次/min，血压120/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）；贫血貌，双侧颌下可及数个肿大淋巴结；心肺查体未见异常；腹软，下腹轻压痛，无反跳痛，未及包块，干硬肋下未及，移动性浊音阴性；双下肢无水肿。入院后查血常规：WBC 2.80×l09/L，Hb，100g/L，平均红细胞体积（MCV）82.9fl，平均红细胞血红蛋白含量（MCH）28.7pg，PTL 193×l09/L；ESR：64mm/1h；便常规：白细胞0～2个/高倍视野，红细胞20～30个/高倍视野，便潜血阳性；尿常规未见异常；血生化示肝肾功能大致正常，总蛋白81.1g/L，白蛋白32.8g/L，球蛋白48.3g/L，白蛋白/球蛋白比值（A/G）0.68，超敏C反应蛋白（sCRP）38.84mg/L；肿瘤标志物未见异常；便培养（-）。

诊断处理

1.渗出性腹泻是因为肠道炎症、溃疡、肿瘤浸润等，使病变部位的血管、淋巴结、黏膜受到损害。局部血管通透性增加，蛋白、血液渗出及黏液分泌增加，进入肠道而发生腹泻。渗出性腹泻可分为感染性和非感染性，感染性常见的病因有痢疾、肠炎、肠结核等；非感染性常见有炎症性肠病、结肠癌、缺血性结肠炎等。渗出性腹泻患者大便中常含有黏液或血。 2.渗透性腹泻是因为肠道对水溶性物质吸收障碍，使肠腔内渗透压增加，影响水的吸收，肠内容积增大，肠管扩张，促使肠蠕动加速而发生腹泻。渗透性腹泻患者的粪便中多含有不消化食物，可能由消化不良或吸收不良引起。 3.分泌性腹泻主要由小肠病变引起，特别是空肠可分泌大量电解质、水分，肠腔内容积增大，肠蠕动加速而发生腹泻。分泌性腹泻由于病因不同可分为感染性与非感染性两种。感染性腹泻常见于霍乱、产毒性大肠杆菌肠炎、沙门菌属等感染；非感染性腹泻见于可分泌激素或其他物质的肿瘤如胃泌素瘤、类癌综合征等，亦可由于内源性或外源性致泻物如胆酸、脂肪酸、某些泻药等引起。 4.胃肠运动性腹泻是由于肠蠕动增快，使肠腔内电解质和水分与肠黏膜接触时间缩短，水分不能被肠道吸收而引起的腹泻。胃肠运动性腹泻常见于肠易激综合征、甲状腺功能亢进等，其腹泻特点为排便次数多但无渗出物。

随访讨论

鉴于患者结肠镜下为非连续性病变，并见纵行溃疡、肠腔狭窄，有克罗恩病的特点，但病理学检査可见隐窝脓肿，似为UC的一种病理表现，因此我们对患者的病变完全用UC或克罗恩病等炎症性肠病的诊断提出疑问。随后的结肠镜检查发现降结肠距肛门口约55cm处可见黏膜溃疡、充血；降结肠近脾曲至升结肠近回盲部可见环周黏膜充血、水肿、溃疡形成，有接触出血。其中降结肠近脾曲肠腔狭窄，出血明显。病变肠黏膜与正常肠黏膜间有明显界限（图1）。由于患者直肠黏膜未受累，且肠道病变以脾曲最重、病变与正常肠黏膜界限清晰，结肠镜的结果支持肠道病变以缺血性结肠炎可能性最大。缺血性结肠炎病变部位主要位于降、乙状结肠及结肠脾曲，很少累及直肠，这与左半结肠血供的解剖特殊性有关。脾曲至乙状结肠是肠系膜上下动脉及肠系膜下动脉与髂动脉血管交叉处，血管发育不良，易狭窄缺血。而直肠为双重供血，所以较少发生缺血性梗死。UC病变部位以左半结肠多见，但常累及直肠，这点是二者发病部位上的区别之处。缺血性结肠炎内镜下特点是病变肠管呈节段性分布，边缘与正常黏膜界限清楚，而UC病变多从直肠开始向上蔓延，呈连续性、弥漫性分布。两种疾病均有黏膜充血水肿、血管纹理模糊、糜烂、溃疡形成及肠腔狭窄等表现，但肠道病变所致的肠腔狭窄在缺血性结肠炎中较为多见，而溃疡及息肉样增生在UC中较多。缺血性结肠炎根据病因及病理可分为非阻塞性肠系膜缺血、肠系膜动脉栓塞、肠系膜静脉血栓形成和肠系膜动脉血栓形成。本例患者病程较长、病变发展缓慢、腹部CT未发现腹部动脉血管狭窄征象，提示缺血原因可能为肠系膜静脉血栓形成。经对症、补液及改善肠道血液循环等治疗，患者腹痛症状消失，大便次数减少，每日排黄色成形便1次，复查肠道超声肠壁增厚较前减轻。