主诉 病史

患儿，女，6岁半 主诉： 发现右下后牙“虫牙”1天求治。 现病史： 昨日患儿学校体检发现右下后牙“虫牙”，否认冷热刺激痛、自发痛、咬合痛。今来诊求治。左下后牙常有食物嵌塞痛，否认自发痛，夜间痛史。患儿三岁开始刷牙，自己刷，不规律。从没有用过牙线等牙齿邻面清洁措施。喜欢甜食，有睡前吃饼干的行为。

查体 辅查

临床检查 46MOB：龋洞，大量黄褐色软化腐质，牙冠颌面近中及颊面均见黄色及白垩色釉质斑块，探粗糙质软。叩痛（－），不松，冷测同正常对照牙，龈无异常。X线：46发育8期，根周膜清晰，未见明显根尖病变。45恒牙胚先天缺失。 36O：深大龋洞，大量黄褐色软化腐质，冷测同正常对照牙，叩痛（－），不松动，龈未见异常； 26未萌出。16牙面窝沟封闭完好，叩痛（－），不松动，龈未见异常。 74DO龋洞，洞内大量软化腐质，探痛已露髓，叩痛（－），不松动，龈未见异常； 54DO、55O、84DO、85MO龋洞，探敏感，叩痛（－），不松动 ，龈未见异常；X线：84、85根周膜清晰，未见明显根尖病变。45恒牙胚先天缺失。 75MO探及腐质，叩痛（－），不松动，龈未见异常。 64DO、65MO边缘嵴墨浸状，叩痛（－），不松动，龈未见异常。 口腔卫生一般，牙面软垢菌斑中等量。 既往史：否认特殊 家族史：否认特殊 全身状况：健康

诊断 处理

诊断： 46MOB、36O：深龋、釉质发育不全； 74DO：慢性牙髓炎； 54DO、55O、84DO、85MO：深龋； 64DO、65MO、75MO：中龋； 45先天缺失 治疗计划： 1. 口腔卫生宣教，饮食指导，嘱减少食糖频率，培养良好刷牙习惯，教会牙线的使用； 2. 46MOB、36O充填后窝沟封闭； 3. 74DO根管治疗； 4. 54DO、55O、84DO、85MO、64DO、65MO、75MO充填治疗； 5. 26完全萌出后窝沟封闭。 6. 全口牙氟保护 7. 择日拍全扣曲面断层片确定是否有余牙恒牙胚先天缺失。 8. 定期复查。 处理： 1、46MOB、36O去腐净，及牙本质深层，化学速硬Dycal间接盖髓，GIC垫底，磷酸酸蚀Single-Bond,P60树脂充填，颌面及颊面深窝沟涂布窝沟封闭剂。 嘱观察，不适随诊。 2、74DO去腐净，封失活剂，5天后复诊，取失活剂，揭顶拔3根髓成形，根备，2%CR荡洗，干燥，Vitapex根充3根管，自酸蚀，SE-Bond，树脂充填，调牙合，抛光。 3、54DO、55O、84DO、85MO去腐，及牙本质深层，光敏Dycal间接盖髓，自酸蚀，SE-Bond，树脂充填，调牙合，抛光。 4、64DO、65MO、75MO去腐，及牙本质浅层，自酸蚀，SE-Bond，树脂充填，调牙合，抛光。 5、全口牙涂布氟化泡沫2-3分钟，嘱30分钟内勿进食，饮水，漱口。

随访 讨论

复查 治疗完成后1个月复查 复诊：无不适 检查：26萌出1/3，远中边缘嵴见龈瓣覆盖，腭侧窝沟还位于龈下，牙冠牙合面、颊面、腭 侧面均见黄色及白垩色釉质斑块，探光滑质硬。牙面大量软垢叩痛（－），不松动 ， 龈未见异常； 46MOB、36O充填体完好，边缘密合，叩痛（－），不松动 ，龈未见异常，冷测同正常对照牙； 74DO充填体完好，边缘密合，叩痛（－），不松动 ，龈未见异常，x线：根充完好，根尖周及根分歧未见明显病变影。 54DO、55O、84DO、85MO、64DO、65MO、75M O充填体完好，边缘密合，叩痛（－），不松动 ，龈未见异常。 诊断：26釉质发育不全 处置：26清洁牙面，嘱仔细刷牙，约2月复诊，若完全萌出，窝沟封闭。 治疗完成后3个月复查 复诊：要求左上后牙窝沟封闭 检查：26完全萌出，牙冠牙合面、颊面、腭侧面均见黄色及白垩色釉质斑块，探光滑质硬。 牙合面及腭侧窝沟深，未及龋坏，牙面大量软垢，叩痛（－），不松动 ，龈未见异常。 诊断：26釉质发育不全，深窝沟 处置：26清洁牙面，窝沟封闭。 治疗完成后9个月复查 复诊：无不适 检查：74DO充填体完好，边缘密合，叩痛（－），不松动 ，龈未见异常，x线：近中根根充 物部分吸收，根尖周及根分歧未见明显病变影。 16、26窝沟封闭完好。 余牙充填体完好，边缘密合。 口腔卫生一般，牙面软垢菌斑中等 。 处置： 74DO必兰局麻，上橡皮障，去原充填体和垫底材料，去除原根充物，2%CR + 2.5%NaCLO 荡洗，近中根管少量血性渗出，根管预备至35号，2.5%NaCLO荡洗， 干燥，Vitapex 根充3根管，自酸蚀，SE-Bond，树脂充填，调牙合，抛光。 嘱1月 后复查。 治疗完成后10个月复查 复诊：无不适 检查：74DO充填体完好，边缘密合，叩痛（－），不松动 ，龈未见异常，x线：74根充满， 根尖周及根分歧未见明显病变影，33已快萌出，导致73、及74近中根有吸收。 拍全扣曲面断层片示：33发育7-8期导致73、及74近中根有吸收。43发育7-8期， 往远中萌出，导致84近中根吸收。34、35、44、45恒牙胚先天缺失。 口腔卫生较好，牙面软垢菌斑少量。 诊断：35、45、34、44先天缺失 处置：告知患儿家长患儿下颌多个恒牙先天缺失，嘱注意口腔卫生，保护好乳牙，乳牙生理 性脱落后，再考虑种植或者修复治疗。嘱定期复查。 讨论： 1、釉质发育不全牙齿较正常牙更易患龋的说法还缺乏依据，但龋洞常发生在釉质发育缺陷， 以及临床冠牙本质暴露的地方。对于釉质发育不全牙齿应注意早期防龋，涂氟或窝沟封 闭还可降低牙髓敏感性，同时口腔卫生宣教，菌斑控制。小的龋洞可用树脂或玻璃离子 充填，充填区域仅限病损区。 2、本病例可明确双侧下颌第二前磨牙先天缺失，但到底是34、44先天缺失还是33、43先 天缺失还有待观察，全口曲断片显示84下方恒牙胚形态类似43，且发育程度也类似43， 74和73之间的恒牙胚形态类似34，结合先天缺失牙下颌多发生在双尖牙，一般尖牙极 少累及先暂时诊断为34、44先天缺失，可观察待其萌出后即可明确。