主诉 病史

患儿男，6岁11个月 主诉：右下后牙咬合不适3天。 现病史：患儿右下后牙咬合不适3天。常有食物嵌入痛，冷热刺激痛。今来诊求治，否认自发痛，夜间痛醒史。

查体 辅查

临床检查 口腔卫生差，牙面软垢菌斑大量。 75DO：龋坏大，腐质多，软，探痛已露髓，叩痛（±），冷测刺激痛，龈未见异常。X线：75DO龋深及髓，未见明显根吸收及根尖病变，35发育5期，骨硬板连续； 74残根颊侧牙龈见瘘管，挤压溢脓。X线：74残根，根尖周低密度影，34发育5-6期骨硬板连续； 84、85残冠，髓室底已破坏，颊侧牙龈瘘管，挤压溢脓。X线：84残根，根尖周低密度影，44发育5-6期，上方骨硬板破坏。85残冠，髓室底已破坏，牙根内吸收，根分歧及近中根尖周低密度影，45发育5期骨硬板连续。 55MO龋洞，叩痛（－），不松动，龈未见异常。 21、31反覆牙合I0反覆盖浅。11、12、32、31、42、41萌出2/3，31冠唇倾，唇侧龈缘较临牙低约2-3mm，正中合，侧方合有合干扰。 26、36窝沟封闭完好，叩痛（－），不松动，龈未见异常。 16、46完全萌出，窝沟深。 既往史，家族史：否认特殊 全身情况：健康

诊断 处理

诊断： 75DO慢性牙髓炎； 74、84、85残根残冠根尖炎； 55MO中龋； 21、31单个牙反牙合； 16、46深窝沟 治疗计划： 1. 口腔卫生宣教，饮食指导，嘱减少食糖频率，培养良好刷牙习惯； 2. 75DO根管治疗； 3. 55MO充填 4. 74、84、85残根残冠拔除后带环舌弓固定式间隙保持器保持间隙； 5. 上颌合垫舌簧活动矫治器矫正21、31反合； 6. 16、46窝沟封闭 7. 定期检查； 处置 1、口腔卫生宣教，饮食指导，嘱减少食糖频率，培养良好刷牙习惯； 2、75DO碧兰麻局麻，去腐净，揭顶，拔四根髓，成形，大量暗红色血性渗出，2％CR荡洗， 根备2％CR荡洗，擦干，封药，一周后复诊无渗出，Vitapex 充填根管，磷酸锌水门汀 垫底，自酸蚀粘接剂处理，树脂充填，调牙合，抛光。X线：根充恰填。 3、55MO去腐净，树脂充填 。 4、74、84、85残根残冠碧兰麻局麻拔除。 两周后检查： 74、84、85拔牙创愈合良好，间隙未见明显丧失，X线：34、44、45发育5-6期， 44上方骨硬板不连续。75DO充填完好，边缘密合，叩痛（－），不松动，龈未见异常。 X线：75根充恰填，未见明显根吸收及根尖病变。 21、31反合，11、12、32、31、42、41萌出2/3，31冠唇倾，唇侧龈缘较临牙低约 2-3mm， 正中牙合，侧方牙合有牙合干扰。 54、55、64、65未见龋坏，55MO充填体完好，边缘密合，叩痛（－），不松动，龈未见 异常。 1、口腔卫生宣教。 2、46试23号带环，75试13号带环，调磨合适就位，取印模 3、21、31设计上颌合垫舌簧活动矫治器，取印模。 4、约日试戴。 5、16、46窝沟封闭 三周后复诊粘固下颌带环舌弓固定式间隙保持器及带上颌合垫舌簧活动矫治器 此后每隔2周复诊，上前牙舌簧加力，直至前牙反牙合解除后，每周磨低合垫1mm, 覆 牙合覆盖正常，开始保持。保持一个月后复诊，覆牙合覆盖正常。

随访 讨论

复查所有治疗完成后4个月复查 复诊：无不适 查：84、85、74缺牙间隙未见明显丧失，带环舌弓间隙保持器完好，无松脱翘动，无压迫 牙龈。 75DO充填体完好，边缘密合，叩痛（－），不松动，龈未见异常。X线：75根充物满， 未见明显根吸收及根尖病变。 前牙正常覆牙合覆盖。余牙未见异常 口腔卫生较差，软垢菌斑大量。 处置：1、口腔卫生宣教。嘱仔细刷牙。 2、半年后定期复查。 讨论： 1、乳牙龋病早期治疗的必要性。 患儿初诊时多颗牙齿均因为龋坏而成为残根状以至拔除。这样的口腔状况势必影响患儿的咀嚼功能，所以患儿较同龄儿童显得很瘦小；全口多颗牙齿缺失，影响患儿的心理；因治疗偏晚，给治疗造成一定的难度。乳牙龋齿早期诊断、早期治疗可以使对患儿的影响降到最低，治疗效果也更好。 2．设计合适的间隙保持器应考虑哪些因素？ 设计合适的间隙保持器应考虑：恒牙胚有无缺失、评估牙齿发育阶段、牙齿萌出的顺序、恒牙胚发育的情况、牙齿缺失时间、骨量与牙量的关系。本病例患者下颌双侧乳磨牙缺失，若选择功能性间隙保持其可一定程度上恢复患者的咬合，增强其咀嚼能力。但因74骨硬板已消失，估计近期会萌出，所以选择下颌带环舌弓固定式间隙保持器。 3、乳牙列及替牙列反牙合治疗的意义。 早期矫正乳牙反牙合，可减轻颜面骨骼的畸形；在替牙期可防止因反牙合导致的严重并发症，如邻牙倾斜到反牙合牙的间隙中去，影响牙弓长度，创伤牙合造成下颌对颌切牙的牙龈炎、牙周支持组织丧失、牙齿松动等。 4、戴用矫治器过程中口腔卫生的维护及其重要性。 戴用矫治器后，口腔自洁作用减弱，如果患儿不对其口腔进行更好地清洁，增加菌斑在牙面的附着，促进细菌定植，增加患龋的风险。因此患儿每次复诊，均对其口腔卫生宣教，强调进食后要将矫正器摘下清洗，并仔细刷牙，进行菌斑控制，同时叮嘱其少吃过粘和甜食。所以患儿复查，牙齿未发现新增龋坏及继发龋坏。