主诉 病史

患者方XX，男，63岁，因“反复腹痛伴身目黄染半年，加重伴发热1周”于2015-06-15入院。患者缘于入院前半年无明显诱因出现反复腹痛伴身目黄染，无发热、恶心、呕吐等不适，患者到我院就诊，行上腹MRI检查提示：胆总管胰上段节段性明显狭窄，其上方肝内外胆管及胆总管上段扩张，增强扫描可见胆总管狭窄段及扩张胆管近肝门段管壁增厚并强化，炎性狭窄改变可能性大，需与胆管细胞癌相鉴别，胆囊结石，胆囊炎；并与2015-02-04行ERCP+胆管支架植入术：胆总管及肝门部狭窄不能显影，长度约3cm。入院术后恢复良好后出院。入院前1周，患者腹痛、黄疸加重，持续无缓解，以右上腹为主，呈阵发性隐痛，伴身目黄染、厌油、乏力，并出现发热，体温最高达39.5℃，今为进一步治疗来我院门诊就诊，诊断为“黄疸查因”，收住我科。患者自起病以来，精神欠佳，食欲欠佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。 既往史：2012年09月因胆总管结石、肝吸虫病在我科行ERCP取石术

查体 辅查

体温：38.5℃，脉搏：85次/分，呼吸：18次/分，血压：128/75mmHgm,神志清楚，全身皮肤、巩膜重度黄染，全身或局部浅表淋巴结未触及。双侧呼吸运动对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心率85次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉显露，无胃肠型、蠕动波、异常搏动、手术疤痕，腹壁柔软，右上腹压痛，无反跳痛及包块。肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，4次/分，未闻及振水音及血管杂音。肝门及外生殖器未查。双下肢无水肿。

诊断 处理

入院后完善相关检查，2015-06-15血常规：WBC：7.9G/L，肝功示：TBIL：186.9umol/L，DBIL：162.7umol/L,ALT:51IU/L,AST:31IU/L,GGT:1002IU/L,ALP:473IU/L.肿瘤标志物示：CEA：17.8ug/L,CA199:1687KU/L 。2015-06-18行ERCP检查：胆总管上段狭窄，肝总管及肝门部狭窄不能显影，放置7F鼻胆管引流大量脓液，考虑1.胆总管狭窄2.急性化脓性胆管炎 胆汁培养：鲍曼不动杆菌，大肠埃希菌，海藻希瓦菌生长。2015-06-20患者鼻胆管自行脱落，予以抗感染、护肝等对症支持治疗后患者腹痛、黄疸、发热较之前加重。 2015-06-21检查结果示：WBC：19.09G/L,TBIL:198.9umol/L,DBIL:143.6umol/L,血培养：鲍曼不动杆菌 2015-06-23再次行ERCP术：术中见胆总管上段狭窄，肝总管及肝门部狭窄不能显影，长度约3cm，导丝进入右肝管造影显示，右肝管扩张，见大量脓液流出，放置7F鼻胆管引流通畅，负压吸引较多脓液，留置鼻胆管引流。 2015-06-25术后复查肝功：TBIL：315.6umol/L，DBIL：80.9umol/L,ALT:55IU/L,AST:7952IU/L,GGT:531IU/L,ALP:377IU/L. 2015-06-25行PTCD术：术中见肝门区胆管狭窄，闭塞病变，性质待定，已行经皮右肝穿刺、右肝内胆管外引流术。 术后根据药敏选择舒普深联合甲硝唑抗感染治疗。 2015-07-07复查血常规示：WBC：12.7G/L,肝功示：TBIL：167.4umol/L, DBIL：137.3umol/L,ALT:86IU/L,AST:75IU/L,GGT:343IU/L,ALP:202IU/L. 后患者腹痛、发热明显消退，黄疸较之前减轻。

随访 讨论

诊断： 1.急性化脓性胆管炎 2.肝吸虫病 3.胆管癌？ 该例患者考虑胆管癌可能，临床表现：腹痛、乏力、厌油、黄疸，肿瘤标志物：CEA、CA199升高；影像学诊断： 1、肿瘤病变造成胆管的梗阻， 2、发现胆管上的肿瘤，发现肿瘤的直接影像以及胆管受侵犯的表现； 尽管一些病例没有发现肿瘤的依据，从梗阻的特点和部位可判断是否是肿瘤生长和肿瘤生长的部位； 胆管癌的治疗： 1、手术治疗，根治性切除及扩大根治性切除； 2、原位肝移植 3、引流治疗： 肝门部胆管癌患者大多数并非死于癌瘤的广泛转移，主要死于因为长期的胆道梗阻所致的肝肾功能进行性损害或胆道感染、肝脓肿等并发症。 控制肿瘤生长、维持胆道通畅成为该病姑息性治疗关键，以保持胆道物理性通畅为目的的胆道介入治疗是其中的重要治疗措施。 胆管癌的引流治疗：PTCD、ENBD 目前患者正在门诊随访当中。