主诉 病史

主诉：患者，女，60岁，患者1周前无明显诱因下出现中上腹隐痛不适，伴尿色加深，进油腻食物后加剧，偶有恶心、呕吐胃内容物。余无不适，来我院就诊。

查体 辅查

查体：皮肤巩膜稍有黄染，腹软，中上腹部轻压痛。 辅查：白细胞11*10^9/L，中性粒细胞86.1%，总胆红素56umol/L。上腹部CT：胆总管中下段结石，近端胆管稍扩张，胆囊已切除。

诊断 处理

诊断：胆总管结石 处理：行ERCP取石，内镜顺利到达十二指肠降部，乳头开口正常，插管进入“胆管”（后证实为扩张的胆囊管）造影示肝内胆管显影不清，乳头切开后导丝反复无法插入胆管近端，取石篮和球囊也无法进入胆管近端。应用取石球囊充气后回拉堵住胆管出口并注射造影剂，仔细观察发现所进管道为扩张的残余胆囊管，开口极低，近乳头处汇入胆总管。X光直视下利用弓刀弯曲度的调整在导丝的帮助 下进入胆总管内，取石球囊取出多枚结石，留置鼻胆管引流。术后出现过一过性血淀粉酶增高，予以保守治疗后好转，鼻胆管造影未见残留结石。

随访 讨论

讨论：ERCP操作中经常遇到插管困难的病例，不过本例插管困难比较少见，是由于解剖的变异引起。胆道千变万化，术前完善检查，综合评分，术中精细操作、善于观察、及时调整，术后加强管理方可不断提高手术的成功率和安全性。