主诉 病史

主诉:进食哽噎感1月。 病史:患者男，54岁，一月前无明显诱因出现进食哽噎感，无反酸嗳气，无呕血黑便，未予重视，后自觉症状持续，于当地医院行胃镜并活检，病理提示距门齿30-33cm处鳞状上皮重度不典型增生伴癌变。患病以来体重无明显变化，饮食一般，大小便、睡眠正常。平素体健，吸烟20余年，约10/日，戒烟1周；无饮酒史。无家族疾病史。

查体 辅查

查体：未见明显阳性体征。 检查：院外胃镜示距门齿30-33cm处后前壁侵及1/2环周粘膜颗粒状粗糙隆起，质脆，易出血，边界尚清，齿状线清晰。院外病理显示为食管鳞状上皮重度异型增生伴癌变。院内病理会诊提示鳞状细胞癌。院内CT示：食管中下段管壁明显增厚，管内见软组织密度影，增强扫描明显强化，右肝内胆管结石，考虑食管癌，肝内胆管结石。余胸腹部未见增大淋巴结。颈部超声未见明显肿大淋巴结。三大常规、血沉凝血、病毒检测基本处于正常范围，AFP、CEA、CA125、CA15-3、CEA72-4、鳞状细胞癌相关抗原均正常。

诊断 处理

诊断：食管癌。 治疗：完善术前检查后行食管次全切除+胃食管左颈吻合术。术中探查肿瘤位于食管中段左主支气管水平，长约3cm，侵及食管全层，食管床未及肿大淋巴结，隆突下淋巴结常规清扫。手术顺利结束，术后予以禁食、抗炎、补液等对症支持治疗，术后第7天出现左颈吻合口瘘，予颈部伤口敞开，加强换药。患者咳痰较费力，于术后第10日午后突发寒战发热，给予面罩高流量吸氧后，心电监护示HR:150bpm，R:35bpm，HP：130/80mmHg，氧饱和度88%，血气分析示氧分压55mmHg， 急查胸片示双肺感染表现，急行气管插管辅助呼吸并吸痰，同时行雾化，抗感染，减少肠内营养等治疗；血常规提示感染（WBC13.7，N94%）。 患者插管后反流较重，误吸可能性大，双肺呼吸音粗，可及散在湿啰音，B超提示出现胸腔积液，行胸腔抽液， 支气管镜吸出较多匀浆样物，考虑误吸后积蓄，术后16天行气管切开呼吸机辅助呼吸，患者病情平稳； 术后20天行床旁纤支镜检查考虑左主支气管瘘，予纤支镜下瘘口封堵，逐步脱除呼吸机，继续相关对症支持治疗后，纤支镜见瘘口逐渐缩小，脱机继续治疗。术后37天镜下见瘘口已完全闭合，逐步由肠外过度到肠内营养，再流质饮食；术后48天患者病情平稳，拔除气切套管，术后53天出院修养，待全身状况恢复后行后续治疗。

随访 讨论

随访：患者术后一月余未见明显异常。 讨论：患者术后发生颈部切口瘘，由于咳嗽时瘘口会渗出较多，嘱其咳嗽时压迫颈部切口，可惜患者咳嗽时按压不好，导致反流较严重，引发了较严重的肺部感染，最后只能上呼吸机，直至气管切开。刚开始没考虑到气管瘘，以为仅是误吸导致肺部感染，随着病情进展，考虑可能有其他问题，遂行纤支镜检查，果然发现问题，找到关键点后治疗有了方向，后面就只是时间的问题，就怕一直找不到问题，时间长了把病人给拖垮了。