一例SLE患者-医联

主诉病史

患者男，65岁。 2.患者因腹泻反复发作1年余入院。 3.现病史：患者约1年前开始出现腹泻，腹泻多发生在进餐半小时左右，每日3-4次/日，量中等，大便不成形，无脓血便，伴腹胀，无腹痛，排便后腹胀缓解，无里急后重，无排便不尽感，无发热寒颤，无心悸多汗，自2014-8来体重下降30余斤。2015-1在当地医院就诊，结合肠镜检查诊断为回盲部肠结核瘢痕期（未见肠镜报告），予洛哌丁胺、匹维溴铵等治疗后症状未见明显好转。今来我院进一步诊疗。追问病史，患者有高血压病史10余年，口服拉西地平及卡托普利，述血压控制可。否认肺结核、糖尿病等其它病史。2010-9因大量饮酒出现胃出血，行胃大部切除术。患者自起病以来，精神可，胃纳可，大便次数增多，小便如常，体重下降。

查体辅查

查体：T 36.5℃，P 80次/分，R 20次/分，BP177/79mmHg。神清，气平，对答切题，查体合作，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部静脉无怒张，颈动脉搏动正常，双肺呼吸音粗，未及干湿啰音，心律齐，未及病理性杂音，腹部平坦，可见手术瘢痕，无腹壁静脉曲张，无皮疹，腹软，无压痛，包块未及，肝脾肋下未及，肝区肾区叩击痛（-），肠鸣音活跃，双下肢轻度水肿，病理征（-）。 5.辅助检查：2014-10外院：痰找结核杆菌阴性。肺部CT:两上肺病变，多考虑为继发性肺结核。左上肺炎症不排除。肺气肿并肺大泡形成。纵膈淋巴结增多。肠镜：回盲瓣畸形见多发疤痕组织。小肠ct：腹部所见右下腹局段肠道扩张不良及结构紊乱，降结肠机乙状结肠充盈扩张不良，肠壁光整无破坏，肠壁未见明显增厚，胃囊术后，吻合口未见明显增厚。回盲部未见明显异常。肝脏形态无明显异常，其边缘光整，未见肝裂增宽，肝内未见明显异常密度影，肝周少量积液。胆囊体积不大，肝内外胆管及胰管稍扩张。脾脏体积增大，内见多发小圆形低密度影，增强扫描无明显强化。

诊断处理

结论：胃囊术后改变，肝内外胆管及胰管轻度扩张，肝周少量积液，建议完善MRCP检查；右下腹局段肠道扩张不良及结构紊乱，请结合临床。脾脏增大，伴多发小囊性灶，请随访。腹主动脉及分支多发粥样硬化，伴右肾动脉起始处狭窄。扫及右肺底小结节，请结合胸部检。最后请风湿科会诊，诊断为SLE，转科。血：ANA 核型1 均质型核型2 无滴度1 1:1280 滴度2 1:640 滴度3 1:320 抗SM 阴性抗nRNP抗体阴性抗SSA抗体阴性抗SSB抗体阴性抗Jo-1 阴性抗ScL-70 阴性抗核醣体P蛋白抗体阴性抗心磷脂抗体IgG 阴性 12.000 SCO值:1.89 抗心磷脂抗体IgM 阴性 12.000 SCO值:3.24 抗核小体抗体阳性 1.000 SCO值:4.45 抗双链DNA anti-dsDNA 29.2 ↑ 0.000~7.000

随访讨论

总结：腹泻病人，除了影像学和微生物检查外，自身免疫方面指标可列为常规检查，也许会有意外收获。