主诉 病史

主诉：双上肢震颤、肢体拘急进行性加重5年，言语不利4月。 现病史：现病史：缘患者于2010年6月份开始出现左上肢少许静止性震颤，持物时消失，未予重视，未就医。至2012年家属发现患者出现行动迟缓，面部表情僵硬，右手也出现静止性震颤，于外院就诊，诊断为“帕金森病”，建议服美多巴，家属于我院再次就诊，予行美多巴试验后震颤明显好转，遂予美多巴0.125 tid po，服药后患者双上肢震颤及行动迟缓明显缓解，但出现精神兴奋，言语明显增多，时有不自主运动，与服药时间无明确关系，无幻觉，无记忆力下降，家属认为药物副作用，未重视。2013年5月行头颅MR：左侧半卵圆中心腔隙性脑缺血灶，未见急性梗塞，侧脑室旁脑白质变性，脑萎缩，MRA示右侧椎动脉较左侧纤细，余未见异常。2013年7月份患者因肺炎住院时家属发现患者有幻视，表现为告诉家人心电监测着火了，或有人从他面前走过（事实上无），请神经科会诊后考虑患者有痴呆，予安理申口服，出院后继续于门诊就诊，考虑患者幻视为药物所致，停服安理申，先后予加用珂丹及森福罗，但患者上述精神亢奋症状明显加重，仍有幻觉，遂停服，予美多巴0.125 tid维持，行动迟缓呈进行性加重。2014年下半年开始家属发现患者记忆力下降，时有不认识家里人，幻觉较前增多，时有讲话过程中思维停顿数分钟不语，此症状以晨起时减轻，下午及晚上加重，并出现小便失禁，情绪波动大，时有数天性格执拗，数天又较正常。于2015年春节后患者逐渐出现言语不利，自觉左侧肢体乏力感，行动迟缓加重，分别于春节及5月份出现两次向左侧摔倒，遂入院。患者在服用美多巴过程中始终无明确的与服药时间有关的起效时间及剂末现象。 入院症见：神清，精神疲倦，面部表情僵硬，记忆力下降，与患者讲话时时有停顿不语，双目发呆现象，暂无发现幻视，双上肢静止性震颤，行动迟缓，行走时双上肢摆动幅度小，起身困难，起动及转身略慢，无明显粘滞步态，无头晕、头痛，小便失禁，大便秘结。 既往史：1989年曾因鼻咽癌于外院放疗，后定期复查未见复发。高血压、糖耐量异常病史。 个人史：大学毕业，长期从事管理工作，无汽油、农药接触史。 家族史：堂兄有走失情况。 下图为此次住院MR

查体 辅查

体格检查：一般体格检查无异常。 神经系统阳性体征：神清，面具脸，时间、地点定向力明显下降，人物定向力尚可，理解力尚可，近事及远事记忆力下降，暂未发现幻视，双眼球上下视不完全，左右活动灵活及边，双上肢可见静止性震颤，四肢肌张力增高，以双上肢明显，四肢肌力5级，双侧指鼻试验欠稳准，双侧跟膝胫试验完成欠佳，四肢腱反射（+），病理征（-）。 辅助检查：2013年5月头颅MR：左侧半卵圆中心腔隙性脑缺血灶，未见急性梗塞，侧脑室旁脑白质变性，脑萎缩，MRA示右侧椎动脉较左侧纤细，余未见异常。 2014年11月头颅MR较2013年无明显变化。

诊断 处理

诊断：帕金森病？帕金森叠加综合征？帕金森综合征？ 入院后予息宁0.5# tid PO，并予患者平素口服药拜糖平及比索洛尔维持，静滴中成药制剂参芪扶正，及中药治疗。至今日治疗一周，患者行动迟缓较入院明显减轻，转身及行走都明显增快，上肢摆动幅度增大，小便失禁消失，思维较前敏捷，入院后未发现明显幻视。

随访 讨论

现治疗看似有效，诊断仍不能明确： 1、患者有静止性震颤、行动迟缓、肌张力增高，双上肢不对称起病，服美多巴明确有效，帕金森病诊断能明确吗？ 2、如诊断为帕金森病，3年来患者服药无剂末现象？ 3、患者的认知功能下降及幻视是美多巴的副反应？还是自然病程？