主诉 病史

病例一 王XX，M/82， 主诉：间断心悸发作18年，发作性胸闷1年，加重3天 现病史： 1996年夏天无诱因反复出现心悸发作 1998-8-4无诱因出现心悸、烦躁、心前区不适，自服硝酸甘油症状持续2h无缓解，急诊心电图示“房颤，心室率约140次/分，V2导联ST段抬高明显”，急诊CAG：左主干狭窄75%，回旋支近中段50~80%狭窄，前降支管壁不规则，右冠50%狭窄。 1998-8-24行冠脉搭桥手术(取双侧桡动脉、术中搭桥RIMA- RCA、LIMA-LAD、AO-LRA-OM1、AO-RRA-OM2)。术后恢复良好。 患者3天前无诱因出现胸闷，持续0.5~2小时，活动耐量较前略下降，平地行走约500米需休息。 PMH：高血压病40余年，血压最高170/100mmHg，现规律口服络活喜、倍他乐克、单硝酸异山梨酯缓释片、阿司匹林，血压控制平稳，在135/60mmHg。 个人、婚育及家族史无殊。 PE：心率58次/分，律齐，各瓣膜区可闻及II/6级吹风样收缩期杂音，以主动脉瓣听诊区最响。双侧桡动脉搏动正常、对称，双侧足背动脉搏动正常、对称。余无殊。 病例二 赵XX，F/60 主诉：间断胸闷气短3年，再发伴胸痛3月 现病史： 2011年始出现活动后胸闷、气短，休息后或口服速效救心丸后可缓解，多发于劳累、遇冷及饱餐后。 2013年10月较前加重，性质同前，发作频繁，静息及夜间均有发作，每日5-6次。ECHO：左房增大，左室松弛功能减低，EF56%。 2013-11-4行CAG：LM远段局限狭窄70%，LAD开口及近中段狭窄70%，远段可见对冲血流。LCX开口及近段局限狭窄最重90%，OM1近段局限狭窄最重70%。RCA近中段100%闭塞。 2013-11-13行CABG术（AO-SV1-RCA,LIMA-LAD,AO- SV2-OM1），手术顺利，术后恢复良好。 术后1-2月未再发作活动后胸闷、气短，近3月前开始出现活动后胸痛，可放射至后背及上肢，伴胸闷、气短，持续数分钟，休息或含服硝酸甘油3-4分钟后可缓解。 PMH：高血压14年，血压最高达160/100mmHg。2型糖尿病15年，现应用胰岛素及降糖药物治疗，空腹血糖可控制在7-8mmol/L，餐后2h血糖在13-16mmol/L左右。发现血脂高10余年，未规律控制。

查体 辅查

病例一查体：HR 58次/分，律齐，各瓣膜区可闻及II/6级吹风样收缩期杂音，以主动脉瓣听诊区最响。双侧桡动脉搏动正常、对称，双侧足背动脉搏动正常、对称。余无殊。 病例二查体无殊。

诊断 处理

CABG术后桥血管-自体血管吻合口再狭窄 PCI成功

随访 讨论

1、CABG术后心肌缺血复发率大约在4-8%，Lambert等的研究显示随访7.5年CABG术后有20%的患者 发生不稳定性心绞痛或非ST抬高型心肌梗死，RITA试验中CABG 术后1年严重心绞痛发生率约5%。CABG术后再缺血原因包括：桥血管病变（桥血管狭窄、“string”现象），自体血管病变的进展及再血管化不全（搭桥近端的狭窄逐渐闭塞、自体血管血流竞争不过桥血管、未搭桥的自体血管原有病变加重或发生新的病变）。 2、SVG vs IMA vs RA孰优孰劣？ Shah等对CABG术后1607例心绞痛复发患者行造影检查，其平均复查时间间期99 个月，静脉桥的病变率为39%。左乳内动脉发生病变的机会明显低于静脉桥，文献报道结果14.1-29%不等。动脉桥的10年通畅率明显高于静脉桥85% vs 61%。Umesh等研究显示随访565±511天，桡动脉桥的通畅率低于IMA和SVG（51.3%vs90.3%和64.0%，P<0.002）。 3、桥血管病变的原因 术后早期1个月以内心肌缺血的主要原因是IMA吻合口狭窄，1年以内主要与静脉桥血管狭窄和闭塞有关，1年和5年以后则绝大多数缘于静脉桥的闭塞。 4、左乳内动脉吻合口狭窄的原因 主要与术中技术原因有关，如术中损伤血管内膜导致急性血栓形成、移植血管过长扭曲或过短牵拉 不适当的吻合口位置、选择自体血管过细等。 5、CABG术后再次介入治疗的问题 主要困难：病变程度严重，比如慢性闭塞或严重的弥漫性狭窄病变，因此介入治疗的技术成功率相对较低，导丝不易通过病变。 主要的并发症为：远端血管栓塞导致无复流或慢血流 远期疗效： 介入治疗的局限性是支架内再狭窄和再次血管重建，裸支架治疗SVG病变的再狭窄率为20-53%。药物洗脱支架是否能够明显降低桥血管支架再狭窄的发生存在争议。 （本病例由北京协和医院沈珠军教授团队提供）