主诉 病史

患者52岁中年女性，“活动后胸痛气短1周，咳嗽咳痰4天，发热2天”为主诉入院。 现病史：（1）患者1周前无明显诱因出现活动及吸冷气后胸痛，呈闷痛，无放散痛，胸闷气短、喘息，为呼气性呼吸困难，休息5min可缓解，未在意。4天前出现咳嗽咳痰，为白色黏痰，量少，仍未在意。2天前凌晨患者发热，体温达38℃，无畏寒寒战，物理降温后体温降至37℃，咳嗽咳痰加重，痰为黄色黏痰，偶有痰中带血丝，无异味，就诊于沈阳市463医院，完善胸部CT示肺内炎症，血常规示白细胞9.2*10^9/L，中性粒细胞百分比79.4%，泌尿系彩超示移植肾未见明显异常，未予治疗。患者遂就诊于我院门诊，予希克劳、浓百合剂、清热合剂治疗，未见明显缓解，今为求进一步诊治入我科。（2）患者病来周身乏力，无盗汗，无头晕头痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，夜间可平卧，无憋醒，尿量较前无明显减少，周身无浮肿，无关节疼痛，无皮疹，无尿频尿急，二便正常，饮食较差，睡眠尚可，近半年体重增加5kg。 既往史：慢性肾小球肾炎，肾功能不全病史10余年，肾移植术后5个月，规律服用强的松10mg日一次，骁奚0.75g日两次，普乐可复早1mg、晚2mg抗排斥反应；高血压病史10余年，最高180/100mmHg，近期络活喜5mg日一次，阿尔玛尔10mg日一次口服控制血压，血压控制140/80mmHg；否认肝炎、结核等传染病史；否认外伤史。手术史：2014年12月于沈阳市463医院行肾移植手术，术中输血（具体不详）约2000ml。

查体 辅查

查体：T：36℃；P64次/分；R24次/分；Bp126/79mmHg，神志清楚，气促，说话中断，口唇无发绀，周身皮肤无黄染及出血点，结膜无苍白，双侧扁桃体未见肿大，颈部及腋下浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心律齐，各瓣膜区未及病理性杂音，腹软，右侧腰背部可见10cm*0.5cm手术瘢痕，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。 辅助检查： 外院肺部CT（2015-05-11）：肺内炎症；血常规：白细胞9.2*10^9/L，中性粒细胞百分比79.4%，泌尿系彩超：移植肾未见明显异常。 入院血气分析（未吸氧）：pH7.43，pCO2 29mmHg，pO252mmHg，HCO3-19.2mmol/L，A-aDO2 61 阳性辅助检查：胸部CT（自阅片）：双肺明显磨玻璃样渗出影。头CT：双侧基底节腔隙性病灶。降钙素原 0.052ng/mL;血常规:白细胞 9.810^9/L;中性粒细胞百分比 76.7%;淋巴细胞百分比 12.1%;中性粒细胞绝对值 7.510^9/L;淋巴细胞绝对值 1.210^9/L;红细胞 3.910^12/L;血红蛋白 110G/L;平均血红蛋白浓度 320g/L;血小板 19810^9/L;血沉 44mm/h肺癌系列:细胞角蛋白19片段 3.37ng/mL;总蛋白 58.8g/L;白蛋白 37.3g/L;肌酐 105.0umol/L;钾 3.87mmol/L;甘油三脂 3.41mmol/L;胆固醇 6.73mmol/L;低密度胆固醇 4.62mmol/L;乳酸脱氢酶 509U/L;钙 2.08mmol/L;无机磷 0.88mmol/L;免疫球蛋白G 6.09g/L;C-反应蛋白 24.00mg/L;肺炎支原体抗体 阳性(1:40);贫血系列:促红细胞生成素 5.13mIU/mL;铁蛋白 1013.2ng/mL;维生素B12 378pg/mL;叶酸 10.58ng/mL; 结核分枝杆菌DNA 阴性;1-3-β-D葡聚糖 56.8;病毒抗体八项、巨细胞病毒-IgM抗体测定、EBV-IgM抗体测定:阴性;淋巴细胞绝对计数:T辅助细胞(%) 67%;T辅助细胞绝对计数 793;结核感染T细胞斑点试验:混合淋巴细胞培养 50细胞数;A抗原刺激+γ-干扰素 5SFCs/2.5*105PBMC;B抗原刺激+γ-干扰素 5SFCs/2.5*105PBMC;1-3-β-D葡聚糖定量检测:1-3-β-D葡聚糖 56.8; 病毒抗体八项^巨细胞病毒-IgM抗体测定^EBV-IgM抗体测定:阴性;淋巴细胞绝对计数:T辅助细胞(%) 67%;T辅助细胞绝对计数 793;

诊断 处理

入院后患者病情危重，立即予患者I级护理，低盐低脂饮食。完善相关检查，予患者诊断为“卡氏肺孢子虫肺炎；重症肺炎；Ⅰ型呼吸衰竭；肾移植术后；高血压3级（极高危）；双侧基底节腔隙性脑梗塞；”予患者复方新诺明抗卡氏肺孢子虫，辅以碳酸氢钠、枸橼酸钾碱化尿液，甲强龙抗炎平喘，丰迪、拜复乐抗细菌感染、丽科伟抗病毒、胸腺五肽调节免疫力、泰美尼克抑酸保护胃黏膜、左卡尼汀改善代谢、海昆肾喜改善肾功能、力蜚能纠正贫血、骁悉及普乐可复原剂量抗排斥治疗。患者症状明显缓解，目前一般状态可，无明显不适，胸部CT磨玻璃样渗出明显吸收，血气分析:酸碱度 7.42;二氧化碳分压 35mmHg;氧分压 75mmHg;A-aDO2 31;血氧饱和度 95%;尿常规:PH值 7.50;总蛋白 54.6g/L;白蛋白 36.4g/L;肌酐 113.5umol/L;血清胱抑素C 1.43mg/L;钾 4.24mmol/L;乳酸脱氢酶 491U/L;乳酸脱氢酶同工酶5 17.0%;1-3-β-D葡聚糖定量检测:1-3-β-D葡聚糖 240.2;，

随访 讨论

患者为肾移植后患者，有气短、发热症状，应用免疫抑制剂，1-3-β-D葡聚糖轻度升高，肺CT有弥漫性磨玻璃样渗出影，·虽CD4未见明显降低，且痰病理六铵银染色为阴性，但结合患者病史，诊断为卡氏肺孢子虫肺炎，且患者应用复方新诺明，治疗效果明显，符合该诊断。