主诉 病史

主诉：发作性胸痛、胸闷2周。 现病史：患者男性，65岁。2周前无明显诱因出现发作性胸闷、胸痛，于快走数米或上1~2层楼梯时出现，有时夜间睡眠中疼醒，持续数分钟，症状可自行缓解。患者无头晕、黑，无心悸、大汗，无恶心、呕吐。就诊于当地医院，冠脉造影提示冠脉血管粗大，部分呈瘤样扩张，右冠脉中段90%狭窄。24小时动态心电图(Holter)提示房颤，RR间期>2.0秒共10阵，最长RR间期2.26秒。起搏器程控提示电池耗竭。平时服阿司匹林、氯吡格雷、他汀和β-受体阻滞剂类药物。为进一步诊治收入我院。 既往史 2004年因房颤长间歇在当地行永久起搏器置入，未规律程控，2周前程控提示电池耗竭。高血压病史20年，血压最高180/110mmHg，平时服用苯磺酸左旋氨氯地平，血压一般控制在130/80mmHg。高胆固醇血症1个月。

查体 辅查

查体：血压144/85mmHg，心率80次/分，心律绝对不齐，心界不大，未闻及杂音。颈部、腹部、腰背部未及异常搏动或血管杂音。  辅助检查 ：红细胞沉降率(ESR)11mm/h，高敏C反应蛋白(hs-CRP)7.73mg/L，谷丙转氨酶(ALT)36IU/L，谷草转氨酶(AST)23IU/L，肌酸激酶(CK)44IU/L，肌酐(Cr)104.59μmol/L，K+4.14mmol/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)2.913ng/ml，肌红蛋白(Myo)20.78ng/ml，心肌肌钙蛋白I(cTnI)0.125ng/ml，氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)414pg/ml。 心电图示房颤。 超声心动图示左房前后径4.2cm，左室舒张末径4.9cm，左室射血分数63%，室壁厚度正常，运动协调，收缩幅度正常。冠脉造影示第一对角支狭窄95%，右冠脉中段狭窄95%。

诊断 处理

诊断：1.冠心病2.心绞痛3.冠脉扩张 处理：PCI。术后次日晨查CK-MB4.82ng/ml，Myo36.84ng/ml，cTnI0.084ng/ml，冠脉造影显示右冠中段狭窄解除。

随访 讨论

该患者存在心绞痛又有冠状动脉扩张，而冠脉扩张性病变一个引人注目的特点就是硝酸甘油不能改善缺血症状，反而矛盾性地导致缺血加重。这个特点与硝酸甘油在非扩张性冠脉狭窄的效应不同。因此该患者不宜使用硝酸酯类药物治疗。 摘自医学论坛网 阜外经典病例。