主诉 病史

9岁儿童，女 主诉：右下后牙肿痛2天，伴舌侧牙龈肿痛，求治。 现病史：患儿3周前右下后牙畸形中央尖折断，行畸形中央尖备洞充填治疗，2周后出现右下后牙自发痛夜间痛，时间短暂，未就诊，3周后右下后牙肿痛，舌侧牙龈肿痛就诊求治。

查体 辅查

45牙合面充填体完好，边缘密合，叩痛（+），松I0，冷热测均无反应，舌侧牙根对应粘膜见1×1.2cm2 脓包扪诊有波动感，X线：发育8-9期，根中下1/3分成两根，根尖孔喇叭状，根尖周低密度影。

诊断 处理

诊断：45根尖脓肿。 处置：45必兰局麻下，上橡皮障，去原充填物，开髓，拔髓，2%CR+2.5%NaCLO交替荡洗约20分钟，隔湿干燥，无菌棉捻擦干，导入三联糊剂，GIC封。每隔一周必兰局麻下，上橡皮障，根管2%CR+2.5%NaCLO交替荡洗约20分钟，导入三联糊剂，GIC封。连续换药3次后，必兰局麻下，上橡皮障，2.5%NaCLO荡洗浸泡根管约15分钟，无菌生理盐水荡洗根管，干燥，无菌纸捻擦干根管，测根尖部牙乳头软组织至颊尖距离15mm，近远中根管下25号锉刺破根尖孔，引入血液至根管口下方约1mm处，血液凝固后，上方置MTA覆盖血凝块，上方放饱和湿棉球，GIC封，两周后1去GIC，取湿棉球，GIC垫底，磷酸酸蚀，SLBond，树脂充填，调牙合，抛光。定期复查。

随访 讨论

在牙髓再生术后1个月，3个月，5个月，9个月复查 1个月x线：45根尖周低密度影缩小，牙根继续发育。 3个月x线：45根尖周未见病变影，根周膜清晰，牙根继续发育。 5个月x线：45根尖周未见病变影，根周膜清晰，牙根继续发育。 9个月x线：45根尖周未见病变影，根周膜清晰，牙根继续发育,已近完成，髓腔缩小。 讨论：由于畸形中央尖一部分有髓角伸入，因此发现畸形中央尖应根据不同情况给予及时或相应处理。对于圆钝而无妨碍的中央尖可以不做处理。尖而长的中央尖容易折断或被磨损而露髓.可在麻醉和严格消毒下将此尖一次磨除。制备洞形，盖髓充填。还有一种方法树脂在牙尖周围加固防折，使畸形尖随牙齿一同发生生理磨耗，促使髓角形成修复性牙本质，可用于尚未建合的牙。短期内折断的畸形中央尖无牙髓根尖炎症状，且牙髓活力正常者，备洞盖髓充填。折断的畸形中央尖有牙髓炎根尖炎者，往往牙根未发育完成，需做根尖诱导形成术，或牙髓再生治疗。 牙髓坏死或者根尖炎年轻恒牙的牙髓治疗方法有：根尖诱导成形术，MTA根尖封闭技术，近年来的牙髓再生技术。 根尖诱导成形术，所用根管内充填材料是氢氧化钙及其制剂，诱导根尖周的组织在根尖部形成钙化屏障。需要多次复诊和更换根充药物，疗程较长，增加了根管再次污染的可能性，并不是所有都能形成根尖部的钙化封闭。而且根管壁仍然薄弱，增加了远期根折的风险。 MTA具有良好的生物相容性和封闭性，MTA根尖封闭技术中用其特性封闭根尖，防止充填材料在根尖部的外溢。生物相容性好，可以诱导矿化，但其完全固化需要较长时间，不易操作，抗菌效果不确定，价格昂贵。 牙髓血管再生术通过在操作中彻底有效的根管消毒，尽量保护牙髓干细胞和牙乳头间充质干细胞，并为这些干细胞的增殖和分化提供良好的环境，这些干细胞在信号分子和盖髓剂矿物三氧化物凝聚体(mineral trioxide aggregate，MTA)的诱导下，可以分化为成牙本质细胞和成牙骨质细胞等，从而在牙根继续发育中发挥着重要作用。研究表明，在坏死感染的年轻恒牙根管内进行成功的血管再生后，其根尖周炎症能愈合且牙根得以持续发育，出现根尖闭合、根管长度增加及管壁增厚等，牙髓血管再生术有可能成为治疗年轻恒牙根尖周炎的新选择。