孤立性血尿一般指患者无明确诊断的泌尿系统疾病或者是其他相关性全身性疾病，而尿中红细胞的数量异常的一种疾病，该名称为临床诊断（即不包括病理诊断）。2000年中华医学会儿科学分会肾脏病学组将其命名为“孤立性血尿”。该症多在肉眼血尿、偶然检查或体检时发现，由于病因及发病机制复杂，病情易迁延反复，有部分病人最终发展至终末期肾病，造成家庭及经济的损失。 一、孤立性血尿的诊断 诊断标准：肉眼血尿或者是镜下血尿反复发作或持续存在，无蛋白尿或者是轻微蛋白尿；肾性血尿；无水肿、高血压等临床表现；肾功能、生化以及免疫学检查均正常；影像学检查无结石或者是泌尿道的畸形。 1．血尿诊断的评价目前大多数医疗机构采用快速敏感的试纸带法检测尿中潜血，现筛查可疑人群，再通过镜检确诊。但很多情况下，二者的检查会有所偏差，出现不一致的结果，如尿中红细胞裂解，有时仅出现潜血阳性而镜下见不到正常形态的红细胞；又如尿中存在具有过氧化物酶活性的尿酶、肌红蛋白，均有出现潜血试验假阳性的可能。临床上应充分了解各种检验方法的影响因素、质量控制水平等，以便正确诊断本病。 2．肾小球性血尿诊断血尿诊断以及进一步检查和处理的关键是区别肾小球源性和非肾小球源性血尿，目前临床上多依靠尿中的红细胞管型以及蛋白来区分。当尿中红细胞大小不一、血红蛋白含量和形态异常时，常常提示肾小球源性血尿的可能性更大。自1986年开始，杨霁云团队应用相差显微镜、扫描电镜观测尿中变形红细胞，当严重变形红细胞（环状、穿孔、芽胞状）超过30％时，诊断为肾性血尿；当红细胞多为均一型，或者是红细胞严重变形的数目不足15％时，则诊为非肾小球性，符合率达90％以上。因此认为尿中严重变形红细胞（环状、穿孔、芽胞状）超过一定的数量时才具有临床诊断的意义。并且，因为多种因素（如pH值及尿素、尿酶等的含量）可导致尿中红细胞变形，所以在分析结果时，还应注意排除其他因素的作用。以G1细胞5％为标准，董秀清等对肾小球性血尿诊断的特异性为100％，敏感性达85.5％，也强调此宜在尿液pH值＜6.5、尿液渗透浓度≥400mmol／L时进行。 3．肾活检对于小儿孤立性血尿是否需要肾活检目前意见尚未达成一致。临床工作者大多认为对于孤立性血尿，若家族有阳性病史，镜下血尿持续6个月至1年仍然存在，或者出现肉眼血尿、蛋白尿或发生肾功能异常时需要肾活检，以便更有针对性地治疗本病。但是，有报道在36例孤立性血尿的患儿中经肾活检而改变治疗者仅1例，因此也有人提出小儿孤立性血尿不伴蛋白尿不必行肾活检。杨霁云认为孤立性血尿患儿进行肾穿刺可以明确疾病发生的原因，避免临床上许多不必要的检查，可以准确判定预后情况（如病检为薄基底膜肾病时），同时还可以对可能进展的疾病早期诊断，及早进行治疗（如局灶节段性硬化）。虽然是否需要肾穿意见不一，但是所有患者均需要密切观察、随访病情变化。 二、孤立性血尿的病理分析 目前，临床普遍认为IgA肾病是儿童孤立性血尿的最常见病因。1996年国内报道分析了341例孤立性血尿儿童的肾脏病理改变：肉眼血尿者占前三位的依次是IgA肾病、系膜增生、轻微病变，镜下血尿者占前3位的依次是系膜增生、局灶节段性硬化、IgA肾病。国外Benbassat等报道的学龄儿童占前3位的依次是：IgA肾病、薄基底膜肾病和Alport综合征。一般认为呈单纯性血尿的IgA肾病病情进展慢、预后好，但是Ronkainen报道有11％的IgA肾病在随访的10～20年内发展为肾衰竭。 薄基底膜肾病（TBMN）也是儿童孤立性血尿的常见病因之一。临床症状还可伴有轻度蛋白尿，肾功能多是正常的，电镜发现肾小球基底膜变薄为本病的确诊依据。TBMN是与家族遗传有关的疾病。TBMN与Alport综合征的鉴别一直对临床医生是一个挑战，Alport综合征的早期可以仅表现为肾小球基底膜变薄，这一点也提示这两个疾病的发病机制有重叠。目前已知40％的TBMN发病与COIAA3或COIAA4基因突变有关。理论上，TBMN的基因诊断是可能的，但是由于经济原因现在实施很困难，Ⅳ型胶原的仅α3-α5链的免疫学检测目前应用也不广泛。所以很多TBMN病例尚未明确诊断。此外，肾小球轻微病变、IgM肾病、局灶节段硬化（FSGS）、膜增殖性肾小球肾炎（MPGN）、膜性肾病（MN）等，均可见于孤立性血尿。 三、孤立性血尿的预后及随访 大多数研究表明孤立性血尿的预后良好。Hisano对136例孤立性血尿患儿随访6～13年，均未出现肾功能受损以及高血压等情况。樊志荣等对72例患儿随访1～8年，结果显示81％的患儿无血尿发作。莫樱提出孤立性血尿患儿预后良好，随访期内无1例出现肾功能不全。总结资料显示，本病患儿虽然很多仍有镜下血尿的情况，但是很少发生肾衰竭。 由于部分镜下血尿仅为暂时性，对于诊断考虑为孤立性血尿患儿应于2～3周内再次尿检。Ramjee等分析肾功能正常的血尿患者病理改变，无异常、薄基底膜肾病、IgA肾病、肾小球肾炎依次为26％、28％、30％、11％，其他5％；而伴有尿蛋白1～3g／d的患者依次为2％、4％、24％、50％和20％。所以从病理改变也能发现其病变种类及严重性与是否伴有蛋白尿相关。因此对孤立性血尿患儿应密切观察其变化、加强随访工作，便于尽早诊断和治疗。 近期国内研究对尿IL-6与孤立性血尿患儿的病程、尿沉渣计数、血沉、尿微量白蛋白、血肌酐及肾小球评分进行多元回归分析，发现尿IL-6与肾小球评分及血肌酐呈正相关；尿IL-6水平与血沉，尿微量白蛋白相关但无统计学意义；尿IL-6 水平与病程及年龄和尿沉渣计数无相关性，故临床不能根据孤立性血尿患儿血尿严重程度而判断该患儿的病理损害严重程度。由此推测尿IL-6可用于评价孤立性血尿肾小球病理损害严重程度的简易指标。 四、孤立性血尿研究进展 随着肾穿刺活检在临床上应用，目前临床上普遍认为血尿的产生与其RBC本身有着密切的关系，但相关研究并不多见。有研究显示，孤立性血尿的患儿RBC膜表面的SA含量以及AB结合量明显比对照组低。Samoilov等研究显示，在中毒性肾病及慢性肾功能衰竭患儿中存在RBC膜负电荷减少。因此，孤立性血尿发生可能与RBC膜负电荷下降有关，具体的调控机制仍有待深入研究。未来在RBC结构及变形能力、本身电荷方面的进一步研究将成为血尿机制的突破。 有文章报道，伴有微量白蛋白尿的孤立性血尿患儿可能进展为蛋白尿。169例孤立性血尿患儿进行了尿微量白蛋白检测，119例正常，其中薄基底膜肾病和正常肾组织占89％，IgA肾病占11％；50例微量白蛋白尿患儿中，IgA肾病占48％（24例），对其中22例患儿随访55个月，有5例进展为蛋白尿。曾有研究对33例孤立性血尿患儿和50例正常儿童用放射免疫分析法检测尿中Ⅳ型胶原（CI-Ⅳ）及层粘连蛋白（LN）进行比较，结果提示，正常儿童尿中CI-Ⅳ和LN水平明显低于孤立性血尿组患儿，孤立性血尿组中病理诊断为轻微病变组尿中CI-Ⅳ和LN水平低于肾小球局灶节段性透明变性和硬化组。尿中CI-Ⅳ和LN水平能间接提示肾脏病理变化的严重程度。因此，孤立性血尿患儿定期检测尿中微量白蛋白、CL-Ⅳ和LN水平，对监测病情进展和判断预后具有一定的临床意义。