2017-05-16 15:39:52 医生汇 卒中是一类常见的致残性和致死性疾病。由于缺乏确定性的诊断性检查方法，又需要紧急干预以挽救脑功能，因此医生对卒中进行快速和准确识别至关重要。 BMJ 发表一篇综述总结了卒中临床诊断的一些小诀窍，包括典型和不典型症状如何识别、各种检查方法的应用，以便帮助临床医生更好地诊断和识别卒中。 什么是卒中？ 传统意义上卒中的定义为：突然出现的局灶性神经系统功能障碍，并持续存在超过 24 小时（或导致早期死亡），且由急性脑血管损伤所致。血管损伤原因包括脑或脊髓血供不足（缺血性卒中，动脉或静脉）、自发性出血（原发性脑出血）和脑表面出血（蛛网膜下腔出血）等。 目前卒中定义为急性发作的脑、视网膜或脊髓局灶性功能异常，影像（CT 或 MRI）或尸检显示与症状相关的局灶性梗死或出血，症状持续时间不限。但是该定义仍有待认可，尤其是在那些无法行 MRI 检查的地区。 典型症状：突发局灶性神经系统损害 1. 卒中通常表现为自发性、突发的身体特定部位功能丧失； 2. 常见的局灶性神经系统症状包括偏瘫（皮质脊髓束）、偏身感觉障碍（脊髓丘脑束）、单眼失明（视网膜或视神经）、偏盲（视放射）、复视（眼动通路）、言语障碍（优势半球）、视空间觉障碍（非优势半球）、笨拙或共济失调（小脑及其联系纤维）以及眩晕（前庭小脑），这些症状可能孤立性出现，也可能同时出现； 3. 症状不同，所反映的卒中病因或结果通常不同。例如，头痛发生在约 1/4 的急性缺血性卒中患者中、1/2 的颅内出血患者中及几乎所有的蛛网膜下腔出血患者中。头痛也可能反映了卒中潜在的病因（如颈动脉夹层、巨细胞动脉炎）或卒中的结果（如皮质缺血、颅内出血）。 不典型症状：隐藏的「变色龙」 有一些不典型的卒中症状可能不十分常见，但可与其他疾病相混淆，是因为这些症状： 1. 没有明确的解剖学定位（比如神经精神症状、意识模糊或意识水平下降）； 2. 为阳性症状（比如肢体异常运动、异手综合征或偏身投掷动作）； 3. 看起来似乎是外周起源的（比如前庭综合征、其他颅神经麻痹、皮质-手综合征、单肢轻瘫等）； 4. 孤立性（孤立性眩晕、双眼盲、遗忘、病感缺失、吞咽困难、构音障碍、喘鸣、外国口音或头痛）。 当患者存在已知的心血管疾病或其他危险因素时，这些不典型症状也很有可能是卒中的表现。 蛛网膜下腔出血 几乎所有患者都会出现突发、剧烈、弥漫性头痛，通常不伴局灶性神经系统症状或体征；可能不伴有颈强直。 其他症状包括恶心（75%）、意识水平下降（67%）、局灶性神经功能障碍（15%）、眼玻璃体出血（14%）、痫性发作（7%）、谵妄（1%）、根痛或心前区疼痛、严重高血压以及心电图改变。 脑静脉血栓形成 脑静脉或静脉窦血栓形成通常表现为逐渐进展的头痛，伴局灶性神经功能缺损、痫性发作以及意识障碍。然而，高达 15% 的患者其头痛发生是突然性的，称为「雷击样头痛」。 卒中的早期识别和诊断 FAST 测试是一种社区用于辅助筛查卒中的简便工具（见总结 1）。患者同时出现急性面瘫、手臂下垂或言语异常提示卒中可能，但可能遗漏后循环卒中以及可治疗的类似卒中的疾病（比如低血钾）。 另一种称为 ROSIER 评分的工具是在 FAST 基础上增加了视野缺损、下肢无力、意识丧失或晕厥以及痫性发作等症状，一项初步研究显示其敏感性优于 FAST 测试。 总结 1. 面手言语测试（FAST） FAST 代表的是面瘫、手臂无力、言语困难及时间。 Face：让患者微笑，是否存在一侧面瘫？ Arm：让患者抬起两只手臂，是否有一侧手臂落下？ Speech：让患者重复一个简单的词语，是否存在言语不清或异常之处？ Time：假如观察到上述症状的任何一种，立即呼叫救护车。 卒中检查方法 1. 头颅平扫 CT：首选，应用广泛且快速简便，对急性颅内出血具有极高的敏感性，12 小时以内为 98%，24 小时内为 93%，10 天后其敏感性迅速下降。如果是超急性期缺血性卒中、小范围或后颅窝卒中，CT 平扫均不敏感；对蛛网膜下腔出血（SAH）的敏感性有限。 2. 脑脊液腰穿检查：怀疑 SAH，应行腰穿检查，随时间其敏感性下降。发病 3 周后，其敏感性为 70%，4 周后为 40%。 3. 磁共振成像（MRI）：弥散加权 MRI 对缺血性卒中诊断的敏感性优于 CT，尤其是在发病后 12 小时以内。一项系统综述认为 MRI 的敏感性为 99%，特异性为 92%；而 CT 的敏感性为 39%，特异性为 100%；以上数据来源于大血管卒中患者，而对于小卒中患者，MRI 敏感性仅为 76%。因此，MRI 阴性不能排除卒中，而阳性也不一定确定就是卒中。 需要注意的是，即使是在所有表现为典型卒中症状的患者中，约有 20%-25% 患者并不是卒中，而只是类似卒中的其他疾病（见总结 2）。 总结 2. 20 种常见的类似卒中的疾病 癫痫（20%）、晕厥（15%）、菌血症（12%）、功能性疾病（9%）、原发性头痛（比如偏头痛 9%）、脑肿瘤（7%）、代谢性疾病（6%）、周围性前庭性疾病（4%）、神经病变（4%）、痴呆（3%）、硬膜外或硬膜下出血（2%）、药物及酒精滥用（2%）、短暂性全面遗忘（2%）、其他（6%）。 关键信息小结 所有突发神经系统症状的患者都应怀疑卒中的可能，尤其是那些伴有卒中危险因素的患者； 部分卒中患者可能会出现一些不典型的卒中症状，这些症状并不是突发性的，或其解剖定位并不明确； FAST 评分是一种有用的社区筛查方法，急诊科医生可能会使用 FAST 或 ROSIER 量表，卒中专业医生将会进行更全面和更系统的神经介入评估； 卒中没有完美的诊断性检查，目前诊断依赖于病史和临床检查，脑影像学检查结果可支持诊断，如 CT 和 MRI；20%-25% 的疑似卒中患者为癫痫、晕厥及败血症。