电休克治疗（ECT）是严重精神疾病最古老而有效的治疗手段之一。对于紧张症及存在紧急自杀倾向的患者而言，ECT可能是救命手段；治疗心境障碍，ECT同样安全有效；针对原发性精神病性障碍、帕金森病和癫痫持续状态，我们对于ECT疗效的认识则相对较少。 长期以来，ECT也在进化中。时至今日，为更好地实施ECT，我们需要基于循证学证据制定治疗计划、选择电极安置方式及刺激参数、联合药物治疗及进行巩固维持期治疗。此外，人们正在开展与ECT治疗应答相关的生物标志物及神经可塑性研究，以及实验性的ECT实施方式，这些研究为我们窥探ECT的未来打开了一扇窗户。Peter B. Rosenquist及其合作者针对上述课题进行了回顾，文章发表于Psychiatr Ann. 以下为主要内容： 尽管承受着不准确及过时的污名化压力，ECT在严重精神疾病患者中的应用终究经受住了时间的考验。经常有患者及其家属问：“那种通电的疗法现在还在用着？”答案非常明确：是的，不过现在的ECT已今非昔比。尽管我们取得了长足的进步，但还有很多问题等待我们解答。 目标患者的选择与转归 针对每种治疗手段，我们都能大致勾勒出其疗效、持久性、剂量应答关系、剂量毒性反应的范围，这些属性构成了该治疗手段的特征。对于优化疗效而言，选择合适的患者是第一步： ▲ 大量证据提示，ECT可用于抑郁症和双相障碍患者； ▲ 紧张症在DSM-5中已被列为独立综合征，ECT可能是其特效治疗手段； ▲ 由于起效快速且疗效突出，针对伴有精神病性特征的心境障碍，ECT应被视为一线治疗； ▲ ECT在以下疾病治疗流程中的推荐级别较高：急性/高危自杀观念及行为；老年抑郁；帕金森叠加综合征（ECT对运动及非运动症状均有效）。 ▲ 针对癫痫持续状态，ECT尽管经常作为最后一搏，但在80%的个案报告中确实发挥了奇效。 对于原发精神病性障碍，以及神经疾病或物质相关原因所致心境/思维紊乱，我们对ECT疗效的认识仍不足。纵观全球，人们针对ECT的使用理念存在奇特的分歧：在亚洲，精神分裂症逐渐成为ECT治疗的主要适应证；而在西方，ECT仍主要用于心境障碍患者。 近年来的研究显示，在ECT的基础上联用抗精神病药可为难治性精神分裂症患者带来额外收益。就具体症状维度而言，ECT治疗紧张症、阳性症状和心境症状效果最好，针对认知、阴性症状和思维障碍疗效略逊一筹，这种疗效差异的原因尚不清楚。 抑郁患者既往多次药物治疗应答不佳是ECT应答较差的预测因素；然而，相比于再来一轮药物治疗，尝试ECT的疗效可能更好。共病人格障碍似乎对ECT治疗转归具有负性影响，病程较长同样如此，提示ECT可能对更急性和/或发作性的神经疾病状态效果更佳。 总体而言，ECT治疗很安全，但高龄及伴有心脏疾病的患者发生并发症的风险稍高。退伍军人事务部开展的一项研究显示，1999年至2010年间所有退伍军人医院无一起与ECT相关的死亡个案。基于治疗患者综述，研究者估计ECT治疗的死亡率低于1/73,440次治疗。 治疗进程 关于ECT，一个很常见的问题在于需要做多少次。标准答案可能是：急性期内每周2-3次，共计6-12次，直至客观评估工具显示患者症状缓解。之所以使用客观工具，是为了帮助医生和患者了解到治疗所取得的阶段性进步，而主观感知易受抑郁性认知偏倚的影响。 患者的具体应答情况也有所不同，有些患者的自杀观念可能在短期内迅速消失，或者在几次治疗后即达到康复标准。相比而言，精神分裂症患者一般需要较长的疗程，以实现具有临床意义的症状改善。 电量 有些人可能会问，为什么不一上来就使用较高的电量？与药物治疗类似，ECT相关的认知副作用（如注意力、集中注意能力及自传体记忆的损害）也呈现量效关系，采用渐进的方式有助于缓和这些副作用。 很多医生采用“滴定加量”的方式摸索出患者的个体化惊厥阈，即诱发惊厥的最低电量，这一数值是后续治疗的基础。一般而言，采用双颞侧（BT）和双额侧（BF）电极放置方式时的电量一般为惊厥阈的1.5-2倍，而右单侧（RUL）通常需要4-6倍于惊厥阈的电量。 电极放置和刺激参数 相比于RUL和BF，BT电极放置发生认知损害的风险显著更高，但很多操作者感觉BT疗效更确切和快速，故默认使用BT。证据显示，接受RUL ECT的患者中，大部分可获得理想应答，仅有一少部分需换用BT。 正弦波ECT尽管可以成功诱发惊厥，但很明确的是，此种波形发生认知损害的风险更高，目前已过时。现代ECT设备所发出的方形脉冲更为高效，诱发惊厥所需要的总电量更少。与之类似，降低脉冲宽度（从2ms降至1ms）也使得ECT效率更高，不容易发生认知损害；0.5-1ms的短脉冲一般也是有效和安全的。近年来，超短脉冲ECT（宽度＜0.5ms，通常为0.25-0.37ms）似乎更为有效，且对认知损害更轻。一项针对超短脉冲ECT的研究中，相比于短脉冲BT、短脉冲RUL和超短脉冲RUL，超短脉冲BT的疗效较差，原因尚不明确。 尽管超短脉冲RUL ECT的认知安全性得到了确认，但其疗效证据并不一致。一些研究显示，该手段的缓解率较低，疗程较长，但在更高电量（如8倍惊厥阈）时的疗效似乎并不差。 与其他治疗手段联用 ECT一般不单独使用。研究显示，相比于联用安慰剂，ECT联用抗抑郁药时缓解率更高：联用安慰剂时，缓解率为49%；联用文拉法辛或去甲替林后，缓解率分别为62%和64%。值得注意的是，使用ECT治疗达到缓解后，若不使用抗抑郁药，90%的患者将复发，而仅使用抗抑郁药维持治疗的患者在6个月内的复发率为61%。抗抑郁药联合锂盐是ECT后维持治疗的金标准，复发率可降至2%-40%。 近年来出现了一种观点：对于难治性患者，在原有维持治疗的基础上联用ECT可最大限度地维持缓解状态。一项大规模随机对照研究中，单用ECT维持治疗的缓解率与锂盐+去甲替林相当。另有研究显示，药物+ECT的维持治疗方案在治疗1年及2年时较单用药物更有效。 生物标记物 目前尚无广泛认可的ECT治疗应答标记物。很多研究显示，脑电图所采集的惊厥波长或形态是治疗应答的预测因素，即发作是否“良好”，但预测效应值仅仅为轻度。发作情况一般通过视觉观察或ECT设备的内嵌算法得知。事实上，当患者的病情改善正如预期时，这些波形意义不大；一旦应答不理想，原先貌似理想的发作也会被视为“不理想”，促使医生提高电量，改变电极放置方式，或停用可能影响发作的药物。 针对动物及人类开展的初步研究显示，ECT有助于诱导神经发生及改善神经可塑性。一项研究显示，ECT治疗后海马和杏仁核体积较前增加，且与临床应答相关。 ECT的未来 ECT的未来取决于如何在减少副作用的同时维持疗效。目前，人们正在尝试两个方向，试图使惊厥活动更局限： ▲ 磁休克治疗（MST）：磁场可轻松穿透颅骨，克服阻抗；磁场以涡流形式进入大脑，局灶性更高。 ▲ 局灶性电休克治疗（FEAST）：使用单方向脉冲刺激，经由非对称电极将局灶性电流发送至与抑郁相关的目标脑区，如右眶额叶皮质。 初步研究显示，相比于传统ECT，FEAST和MST具有良好的认知安全性，但尚不能深入大脑，仅能进入线圈下2-4cm的位置。 短期之内，ECT可能仍然是治疗严重及难治性精神疾病的主力，但其他脑刺激治疗方式，如重复经颅磁刺激（rTMS）和经颅直流电刺激（tDCS）可能为ECT的发展注入新的力量。 文献索引：Rosenquist PB, et al. Charting the Course of Electroconvulsive Therapy: Where Have We Been and Where Are We Headed? Psychiatr Ann. 2016;46(11):647-651.