2016年6月24日至26日，中国卒中学会第二届学术年会暨天坛国际脑血管病会议在京召开。在脑血管病指南与规范分论坛上，来自北京协和医院的彭斌教授为大家带来了《中国颈部动脉夹层诊治指南2015》的精彩解读。 在所有卒中人群中，颈动脉夹层所致卒中仅占2%，而在青年人卒中患者中，颈动脉夹层所致卒中占比高达8%～25%。由于国内外缺乏颈动脉夹层流行病学、诊断与治疗方面的大样本研究，且临床重视程度不够，容易导致漏诊或误诊。2015年8月，中华神经病学分会脑血管病学组制定的《中国颈部动脉夹层诊治指南2015》在《中华神经科杂志》发表，以供临床医生参考。 >> 颈部动脉夹层的危险因素 【脑血管病危险因素对比】 CADSIP研究共纳入了690名颈部动脉夹层患者，比较了脑血管病常见危险因素的分布。研究发现，在脑血管病危险因素中，高血压是颈部动脉夹层的危险因素，而高胆固醇血症、肥胖、超重与颈部动脉夹层可能是负相关关系，但仍然值得进一步研究。 因此，脑血管病危险因素在颈动脉夹层中的作用于其它缺血性卒中不同，动脉粥样硬化可能并非其重要危险因素。 【遗传学研究】 研究证实，一些遗传疾病可能对动脉夹层的发生风险产生影响。一项关于结缔组织异常与自发性颈部动脉夹层的研究结果显示，颈部动脉夹层患者结缔组织异常评分显著升高。在受累器官中，以骨关节、皮肤、眼部头面部异常最为常见。 【其他因素】 偏头痛、高同型半胱氨酸血症、感染病史均是颈部动脉夹层的高危因素。 【诱发因素】 颈部动脉夹层以中青年多见，45岁常见，发病无明显性别差异。患者通常缺乏常见的心脑血管病危险因素，但创伤是发生颈部动脉夹层的重要危险因素。某些很平常的活动也可能带来严重的后果，如咳嗽、擤鼻涕、颈部按摩及某些体育活动等。头部过度旋转后仰可引起血管内膜撕裂，导致夹层的发生。 >> 症状及体征 【疼痛、颅神经受累】 颈部血管夹层形成后可导致局部疼痛，形式多样，可为抽痛或刺痛样，单侧或双侧。如继发蛛网膜下腔出血，则头痛剧烈。此外，部分患者可出现搏动样耳鸣，少数椎动脉夹层患者还可表现为单侧上肢疼痛。患者可出现颅神经麻痹症状，舌下神经受累最常见，舌咽神经和迷走神经次之，动眼神经、三叉神经和面神经受累也有报道。此外，某些患者听诊可闻及颈部血管杂音。 【缺血性卒中】 颈内动脉夹层：约50%～95%颈内动脉夹层患者出现脑或视网膜缺血性症状。临床症状与病变血管部位有关，可表现为肢体无力、言语不清、黑矇/视力减退、口角歪斜、复视等，严重时可致昏迷。缺血症状常在颈部疼痛数分钟或数周后出现，但一般不超过一个月。 椎基底动脉夹层：典型的椎动脉夹层可表现为在后颈部或头部疼痛之后出现的后循环缺血症状，通常在诱因和发病之间有2周的间隔时间。患者还可出现脑干（以延髓背外侧综合征常见）、丘脑、颞顶叶和小脑半球受累的症状。另外颈段脊髓症状是椎动脉夹层不常见但不容忽视的并发症。 颈部动脉夹层导致的缺血性卒中发病机制和常见脑血管病的发病机制略有不同，动脉到动脉栓塞的发病机制更为常见，一些患者可能形成原位血管闭塞，导致出现血液动力学改变，而一些患者可能两种机制都包含，可根据相应的影像学特征对发病机制进行判断。 【颈内动脉夹层三联征】 三联征大约在1/3的患者中出现，但一旦出现，则高度提示夹层的发生。包括Horner综合征（瞳孔缩小、眼睑下垂及眼球轻度内陷，但不出现面部无汗症状）、颈部疼痛、同侧缺血症状导致的神经缺损。另外，某些患者听诊可闻及颈部血管杂音。 >> 辅助检查 颈部动脉夹层的诊断很大程度上依赖医学影像学技术的运用。常用技术包括超声、CT、MRI及DSA。影像学检查除了可以发现颈部动脉夹层导致的继发改变外，如脑梗死、蛛网膜下腔出血、动脉瘤形成、血管狭窄/闭塞外，还可以提供如动脉血管壁结构等具有特异性的诊断信息，可以极大提高颈部动脉夹层诊断的特异性。 【颈部血管超声】 超声是颈部动脉夹层筛查中推荐的首推检查。在血管超声中可以看到： ➤ 血管壁间无回声的血肿信号 ➤ 血管双腔改变（真腔与假腔形成） ➤ 动脉管腔中漂浮的内膜 ➤ 血管狭窄、闭塞、血流速度减慢或升高、动脉搏动指数升高或降低、出现侧➤ 支血流及反向血流等 【TCD】 经颅多普勒（TCD）是一种间接检查，可以测定动脉血流速度及进行栓子监测，可获得颈部动脉夹层形成的间接信息，如通过血流速度变化判断血管狭窄甚至闭塞、血栓栓子形成等，但不能直接判断夹层的情况。 【MRI】 MRI上，DWI相可早期发现颈部动脉夹层导致的脑梗死改变，同时轴位MRI可在一定程度上观察血管壁或管腔的情况。此外，MRI上T1WI压脂相更容易观察到血管壁间的血肿。血肿信号呈偏心分布，导致动脉血管外径增加，管腔偏心狭窄。 【MRA、CTA】 MRA增强扫描时，则更有助于发现血管夹层改变特征，如线样征、动脉瘤样扩张、假性动脉瘤及血管狭窄闭塞等。CTA同样有助于发现动脉血管壁的改变及相关征象。 【DSA】 动脉夹层在DSA上的表现通常是血管串珠样狭窄或血管闭塞，典型表现为“火焰征”，该种征象高度提示颈动脉夹层。此外，动脉瘤样改变、双腔征、瘤样扩张及远端狭窄同样是动脉夹层的典型征象。 推荐意见 1、CAD是缺血性卒中的少见病因，却是青年卒中的常见病因，建议对年轻、尤其是无常见脑血管病危险因素的缺血性卒中患者进行CAD筛查（I，C）。 2、 目前尚无评估CAD的单一金标准，对于发生缺血性卒中、短暂性脑缺血发作(TIA)的疑似CAD的患者，推荐多项检查结合，对颈动脉管壁及管腔进行综合评估明确诊断（I，C）。 3、 在急性缺血性卒中、TIA的患者中，尤其是中青年患者，颈部血管超声可作为筛查手段（I，C）。 4、 CTA、MRA、HR-MRI和DSA有助于诊断CAD，但各有优势与局限，应根据临床实际情况及患者个体化选择（I，C）。 >> 颈部动脉夹层的治疗 鉴于缺乏循证医学证据，目前临床治疗方法均参照相关疾病的治疗原则，如颈部动脉夹层导致急性缺血性卒中治疗原则上基本同现行指南。 【溶栓治疗】 根据国际相关大型登记研究结果，颈动脉夹层患者溶栓预后与安全性与无夹层患者相比相差不大，取栓治疗则可能加重血管内膜损伤，因此需要慎重，并且尚需更多研究。 推荐意见：目前缺乏足够的循证医学证据评估在CAD所致缺血性卒中患者中开展静脉溶栓治疗的有效性及安全性，需积极开展研究。现有证据显示在发病4.5h内运用静脉rtPA治疗CAD所致急性缺血性卒中是安全的（II，C）。 【抗栓治疗】 颈部动脉夹层卒中（CADISS）研究比较了发病7天内急性颈部动脉夹层中，抗血小板与抗凝治疗的疗效与安全性。研究发现，抗凝与抗血小板治疗疗效并无差异。 推荐意见 1、在颈部动脉夹层形成的急性期，使用抗血小板或抗凝治疗（I，B）。 2、 颈部动脉夹层患者出现伴大面积脑梗死、神经功能残疾程度严重（NIHSS评分≥15）、有使用抗凝禁忌时，倾向使用抗血小板药物；如果夹层动脉出现重度狭窄、存在不稳定血栓、管腔内血栓或假性动脉瘤时，倾向使用抗凝治疗（III，C）。 抗血小板治疗 1、 目前缺乏足够的证据对抗血小板治疗的疗程和种类进行推荐。应结合患者颈部动脉夹层病因、血管病变程度，决定抗血小板治疗的疗程，通常维持抗血小板治疗3～6个月（II，B）。 2、 应对患者进行随访，疗程结束时，如仍然存在动脉夹层，推荐长期抗血小板药物治疗（II，C）。 3、 对伴有结缔组织病、或颈部动脉夹层复发、或有颈部动脉夹层家族史的颈部动脉夹层患者，可考虑长期抗血小板治疗（II，C）。 4、 可单独应用阿司匹林、氯吡格雷或双嘧达莫；也可选择阿司匹林联合氯吡格雷或阿司匹林联合双嘧达莫（I，B）。 抗凝治疗 1、 目前缺乏足够的证据对抗凝治疗的疗程和种类进行推荐。对出现缺血性卒中或TIA的颈部动脉夹层患者，通常维持抗凝治疗3～6个月（II，B）。 2、应对患者进行随访，疗程结束时如仍然存在动脉夹层，推荐更换为抗血小板药物治疗（III，C）。 3、 普通肝素、低分子肝素或华法林都是可选择的治疗药物，通常在普通肝素、低分子肝素治疗后，改为口服华法林维持治疗；肝素治疗时维持活化部分凝血酶时间达到50～70s，华法林抗凝治疗时维持INR2～3（II，C）。 【血管内治疗或手术治疗】 血管内介入治疗：当颈部血管夹层形成动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血时，预防再出血是治疗的核心，可选用的治疗方法包括血管内介入治疗（夹层动脉近端闭塞、动脉瘤栓塞）和手术治疗（动脉瘤夹闭）。 手术治疗：手术治疗颈总动脉夹层也是可行和有效的，采用的手术方法包括动脉病变切除、静脉血管替代、栓处内膜剥脱术及血管补片治疗等。 一般而言，颈部动脉夹层卒中复发率相对较低，药物治疗可以起到很好的疗效，目前一般采用积极药物治疗，如果仍有缺血事件发生，再进行有创性治疗。 推荐意见 1、目前缺乏足够的证据推荐在颈部动脉夹层患者中常规开展血管内介入治疗或手术治疗，如在积极药物治疗基础上仍有缺血性事件发生，可考虑血管内介入治疗或手术治疗（II，C）。 2、 血管内介入治疗或手术治疗CAD导致缺血性卒中的有效性及安全性有待进一步研究（II，B）。 >> 颈部动脉夹层的预防 些脑血管病危险因素仍然是颈部动脉夹层的危险因素，如高血压、口服避孕药、偏头痛、纤维及发育不良等；此外一些基因突变可导致结缔组织结构紊乱，可增加患者发生颈动脉夹层的可能。颈部按摩也可能是颈部动脉夹层的危险因素，但目前仍处于共识阶段，尚需更多研究。 推荐意见 1、 应开展评估和干预颈部动脉夹层的危险因素，以减少颈部动脉夹层的发生（II，C）。 2、避免颈部动脉夹层诱发因素，颈部损伤可能与颈部动脉夹层发生相关（III，C）。