5 高血压的管理
5.1 高血压分级管理内容
根据基层卫生服务机构的条件和医师的情况，为方便基层医师实际操作，建议在基层高血压患者长期随访中，根据患者血压是否达标分为一、二级管理。血压达标者，每 3 个月随访 1 次 ；血压未达标者，建议每 2~4 周随访 1 次。
随访主要内容包括：观察血压、用药情况、不良反应 ；指导生活方式；同时应关注心率、血脂、血糖等其他危险因素、靶器官损害和临床疾病。如已按《中国高血压防治指南（2009年基层版）》实行分层分级管理（即高危、中危、低危每 1、2、3 个月分别随访 1 次）者可继续执行。
分级管理可有效利用现有资源，重点管理未达标的高血压患者，提高血压控制率。根据不同管理级别，定期随访和监测，基本目标是血压达标。对心血管高危患者，应积极进行综合干预，必要时增加随访次数。
高血压分级随访管理内容见表 9。
5.2 初诊评估及长期随访
患者因高血压在社区卫生服务机构初期就诊时，需根据血压、并存的危险因素、靶器官损害及临床疾病评估个体心血管病的危险程度，决定起始使用降压药物的时机以及治疗方案。
在长期随访中，可根据血压是否控制达标确定随访管理级别，进行相应级别的管理。高血压基层管理流程详见图3。该流程既考虑高血压患者的总体心血管风险，有综合评估、综合干预的理念，又考虑血压达标是治疗的基本目标，简化了随访程序。总体上有利于基层医师对高血压的管理。
5.3 高血压患者自我管理
5.3.1 患者自我管理小组
提倡高血压患者自我管理，在专业人员的指导下，可以以社区居委会为单位组织或患者自发组织自我管理小组，学习健康知识和防治知识，交流经验，提高高血压的管理效果。
要认识高血压的危害，学会自测血压，学习如何调整饮食、戒烟限酒、适当运动、保持心情愉快等保健知识，增强防治高血压的主动性及降压治疗的依从性，提高与医师沟通的能力和紧急情况下寻求医疗帮助的能力。
5.3.2 家庭血压测量
家庭自测血压是血压自我管理的核心内容，建议有条件的患者使用经过国际标准认证合格的上臂式自动血压计自测血压。
血压未达标者，建议每天早晚各测量血压 1 次，每次测量2~3遍，连续 7 天，以后 6 天的血压平均值为医师治疗的参考。
血压达标者，建议每周测量 1 天。指导患者掌握测量技术，规范操作，至少安静休息 5~10 分钟，取坐位，袖带绑缚于上臂，并置于桌上。测量血压时要保持安静，不讲话，不活动，2 次血压之间间隔 1 分钟。如实记录血压测量结果，随访时提供给医务人员作为治疗参考。
5.4 职场人群血压管理
习惯上把职业人群的工作场所称为功能社区。功能社区的高血压以中青年职业群体为主，是重要的劳动力群体，应加强对功能社区高血压的管理。
建立健全职工体检制度，充分利用体检资料进行健康状况分析，据此开展一般人群及高危人群的一级预防和高血压人群的疾病管理。单位医疗机构应登记和管理高血压患者，定期随访，合理治疗。如单位没有医疗机构，辖区社区卫生服务机构应承担相应职责。
5.5 高血压信息化管理
利用计算机及网络（如互联网）开展高血压信息化管理是做好社区的慢性非传染性疾病（慢性病）防治工作的有利条件。在居民健康档案的基础上建立规范化高血压病历档案，利用计算机进行高血压患者的随访数据管理、工作量统计及评估指标的提取。有关随访数据及时上网录入，有利于促进规范化管理，方便基层医师操作（如危险分层由计算机程序操作），有利于提高血压规范管理率，便于社区、管理部门及专家随时了解工作进度和质量。
有条件的地区建议与上级医院进行患者病历联网，更有利于双向转诊的实施。各地区可因地制宜，积极创造条件，尽早实现包括高血压在内的慢性病信息化管理。条件不具备者至少采用档案管理，有条件的可建立血压远程自动传输平台，实现血压管理的时效性和客观性，以改善基层高血压管理的质量。
6 社区高血压患者双向转诊服务
6.1 双向转诊的目的
为确保患者的安全和有效治疗，减轻患者经济负担，最大限度地发挥基层医师和专科医师各自的技术优势和协同作用。
6.2 双向转诊的条件
（1）社区初诊高血压转出条件：
①合并严重的临床情况或靶器官损害；
②患者年轻且血压水平高达3级；
③怀疑为继发性高血压；
④妊娠和哺乳期女性；
⑤怀疑白大衣性高血压的可能，需明确诊断者；
⑥因诊断需至上级医院进一步检查。
（2）社区随诊高血压转出条件：
①按治疗方案用药 2~3 个月，血压不达标者；
②血压控制平稳的患者再度出现血压升高并难以控制；
③血压波动较大，临床处理有困难者；
④随访过程中出现新的严重的临床疾病；
⑤患者服降压药物后出现不能解释或难以处理的不良反应；
⑥高血压伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难者。
（3）上级医院转回基层社区的条件：
①高血压诊断已明确；
②治疗方案已确定；
③血压及伴随临床情况已控制稳定。
7 基层高血压防治工作效果评估
7.1 评估的实施
（1）考虑高血压的季节性波动因素，建议开展年度评估。
（2）对管理的高血压患者群体进行管理效果评估。
（3）评估可分层次进行：省市级/区县级/城镇社区医疗卫生服务中心（乡镇卫生院）/城镇社区医疗卫生服务站（村卫生室）/责任医师均可在相应的工作范围内进行管理效果评估。
7.2 评估指标
评估指标众多，本指南提出 3 项基本评估指标，各地可以根据自身工作需要增加评估指标。鼓励通过抽样调查等方式，将高血压防治“三率”水平纳入社区高血压防治效果评价指标体系。
7.2.1 基本指标
（1）管理率：是指某年龄段已管理的高血压患者人数占辖区该年龄段高血压患者总人数的比率。
计算公式：管理率＝已管理高血压人数/辖区高血压总人数×100%。
辖区高血压总人数的估算：辖区某年龄段常住（户籍）人口总数×该年龄段人群高血压患病率[通过当地居民普查或抽样调查获得，也可选用本省（全国）近期该年龄段人群高血压患病率指标]。
（2）规范管理率：是指按规范要求（采取药物及非药物治疗并定期随访）实施规范管理的高血压人数占登记管理的高血压总人数的比率。
计算公式：规范管理率＝规范管理的高血压人数/登记管理的高血压总人数×100%。
（3）管理人群血压控制率：是指接受管理的高血压患者中血压控制达标的人数占登记管理的高血压总人数的比率。
计算公式：管理人群血压控制率＝血压达标人数/登记管理的高血压总人数×100%。
血压控制达标是指收缩压＜140 mmHg和舒张压＜90 mmHg，即收缩压和舒张压同时达标。
血压达标可分为时点达标和时期达标 2 种评估方法：①时点达标：指高血压患者最近一次血压控制在140/90 mmHg以下；②时期达标：指选定时期（一般选用1年）不同时段测量的血压值，同一患者 70% 以上血压值控制在140/90 mmHg以下。
7.2.2 人群高血压防治“三率”指标
（1）高血压知晓率：指辖区某年龄段居民诊断为高血压的患者中调查时知晓自己患高血压的比率。
计算公式：高血压知晓率＝知晓自己患高血压的人数/高血压总人数×100%。
（2）高血压治疗率：指高血压患者中近 2 周服药人数占整个辖区高血压患者总人数的比率。
计算公式：高血压治疗率＝近2周服用抗高血压药物的人数/高血压总人数×100%。
（3）高血压控制率：指血压控制达标的高血压患者人数占整个辖区高血压患者总人数的比率。
计算公式：高血压控制率＝血压控制达标的人数/高血压总人数×100%。
范例：某社区医疗卫生服务机构辖区内共有成年居民 1 万人，全面普查体检查出高血压患者（包括正在服用抗高血压药物的患者）2000 例，其中 1000 例在检查时知晓自己患高血压， 500 例在 2 周内正在服用抗高血压药物治疗，高血压患者接受检查时测量血压在140/90 mmHg以下者有 400 例。计算该社区人群高血压知晓率为 50%（1000/2000），治疗率为 25%（500/2000），控制率为 20%（400/2000）。
该社区全部高血压患者中 600 例已接受高血压管理，管理人群中全年坚持治疗并完成规定随访要求者 400 例，管理高血压患者中 300 例血压达标（＜140/90 mmHg）。计算得出该社区高血压管理率为 30%（600/2000），规范管理率为 67%（400/600），管理人群血压控制率为 50%（300/600）。
基层高血压防治工作效果评估一定要循序渐进，因地制宜，实事求是。切忌单纯追求理想化数字，要讲究管理质量和实际效果，逐步将高血压患者心脑血管事件发生变化作为评估防治管理效果的“硬指标”。
8 农村高血压的管理
重视农村高血压的防治管理，包括筛查、诊断、治疗、随访等。因地制宜，充分利用当地条件，循序渐进，力所能及地开展高血压防治工作。条件较好的地区，尽量参考指南规范化管理。条件较差的地区，采取简便易行的方法，完成基本要求。重要的是将高血压患者管理起来，使用安全有效、价格合理的降压药物，努力实现降压达标。
建议各地有计划地加强培训乡村医生，提高其高血压防治技能；各级政府应想方设法解决乡村医生的待遇。在乡村可实行简便的高血压防治管理方案，可根据患者的血压水平进行治疗和管理。血压长期达标，作为乡村高血压管理的基本目标。
