（四） 高血压的治疗
3.1 高血压治疗的目标
（1）高血压治疗的基本目标是血压达标，以期最大限度地降低心脑血管病发病及死亡总危险。我国是脑卒中高发区，治疗高血压的主要目标是预防脑卒中。
（2）目标血压：一般高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；老年（≥65岁）高血压患者的血压降至150/90 mmHg以下，如果能耐受，可进一步降至140/90 mmHg以下。一般糖尿病或慢性肾脏病患者的目标血压可以再适当降低。
（3）高血压是一种以血压持续升高为特征的“心血管综合征”。在降压治疗的同时，综合干预患者所有并存的危险因素和临床疾病。
（4）血压达标的时间：在患者能耐受的情况下，推荐尽早血压达标，并坚持长期达标。治疗2~4周评估血压是否达标，如达标，则维持治疗；如未达标，及时调整用药方案。对1~2级高血压，一般治疗后4~12周达标；若患者治疗耐受性差或高龄老年人达标时间可适当延长。
3.2 高血压药物治疗的时机
高血压初步诊断后，均立即采取治疗性生活方式干预，启动药物治疗的时机见流程图1。高危患者应立即启动降压药物治疗；中危、低危患者可分别随访1个月、3个月，多次测量血压仍≥140 mmHg和（或）≥90 mmHg，推荐或考虑启动降压药物治疗。
3.3 高血压的非药物治疗
高血压确诊后，所有患者均应长期坚持非药物治疗（生活方式干预），大多数患者需要坚持长期降压药物治疗，前者是高血压治疗的基石，后者是血压达标的关键，二者相辅相成，缺一不可。
（1）非药物治疗包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，控制高血压以及减少其他心血管病的发病风险。非药物治疗有明确的轻度降压效果，如肥胖者体重减轻10 kg，收缩压可下降5~20 mmHg；膳食限盐（食盐＜6g/d），收缩压可下降2~8 mmHg；规律运动和限制饮酒均可使血压下降。对于高血压患者及易患人群，不论是否已接受药物治疗，均需进行非药物治疗，并持之以恒。限盐是预防治疗高血压重要而有效的非药物治疗措施。
（2）非药物治疗目标及措施见表5。
3.4 高血压的药物治疗
3.4.1 治疗原则
（1）小剂量开始：采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小，逐渐增加剂量或联合用药。对2级及以上的高血压患者，起始可以用常规剂量。
（2）尽量用长效药物：为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时血压稳定于目标范围内，积极推荐使用1天给药1次而药效能持续24小时的长效药物。若使用中效或短效药物，每天须用药2~3次。
（3）联合用药：为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种不同作用机制的降压药物联合治疗。实际治疗过程中2级及以上高血压或高危患者要达到目标血压，常需要降压药物联合治疗。
（4）个体化治疗：根据患者的具体情况选用更适合该患者的降压药物。
3.4.2 常用降压药物种类
当前常用于降压药物主要有以下5类：钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、噻嗪类利尿药、β受体阻滞剂。以上5类降压药物及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。如有必要，还可以选择β受体阻滞剂和其他降压药物。
根据国家基本药物制度，基层降压药物的选择应考虑安全有效、使用方便、价格合理和可持续治疗的原则；降低高血压患者血压水平较选择降压药物的种类更重要。在国家基本药物目录基础上，适当增加其他基层常用降压药物。
3.4.3 降压药物的选择
医师应根据患者的具体情况选择初始治疗和维持治疗药物。首先要掌握药物治疗的禁忌证和强适应证，根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物；治疗中应对患者进行定期随访，了解降压效果和不良反应。
（1）CCB：二氢吡啶类CCB无绝对禁忌证，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响。我国抗高血压临床试验证据较多，均证实其可显著减少脑卒中事件，故推荐基层使用二氢吡啶类CCB。适用于大多数类型的高血压，尤对老年高血压、单纯收缩期高血压、稳定型心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者适用。可单药或与其他4类药物联合应用。对伴有心力衰竭或心动过速者应慎用二氢吡啶类CCB，少数患者可有头痛、踝部水肿、牙龈增生等不良反应。
（2）ACEI：降压作用明确，保护靶器官证据较多，对糖脂代谢无不良影响；适用于1~2级高血压，尤对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、心房颤动预防、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类CCB合用。双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用；注意咳嗽等不良反应，偶见血管神经性水肿等不良反应。
（3）ARB：降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响；适用于1~2级高血压，尤对高血压合并左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益，也适用于ACEI引起的咳嗽而不能耐受者。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类CCB合用。对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用，偶见血管神经性水肿等不良反应。
（4）噻嗪类利尿剂：降压作用明确，小剂量噻嗪类利尿剂适用于1~2级高血压或脑卒中二级预防，也是难治性高血压的基础药物之一。利尿剂尤对老年高血压、心力衰竭患者有益。可与ACEI或ARB、CCB合用。小剂量噻嗪类利尿剂基本不影响糖脂代谢。大剂量利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢可能有一定影响，需注意定期检查血钾、血糖及尿酸。痛风为其禁忌证。
（5）β受体阻滞剂：降压作用明确，小剂量适用于高血压伴心肌梗死后、冠心病心绞痛、快速性心律失常、慢性心力衰竭或心率偏快（心率≥80次/分）的1~2级高血压患者。对心血管高危患者的猝死有预防作用。可与二氢吡啶类CCB合用。哮喘及二、三度房室传导阻滞患者禁用；慢性阻塞性肺疾病、糖耐量异常者或运动员慎用。大剂量长期使用对糖脂代谢有影响，高选择性β受体阻滞剂对糖脂代谢影响不大。注意支气管痉挛、心动过缓等不良反应；不要突然停药，以免发生撤药综合征。
（6）固定低剂量复方制剂：为常用的一类高血压治疗药物，其优点是使用方便，可改善患者治疗依从性，应用时注意其相应组成成分的禁忌证和不良反应。
降压药物选择原则参见表6。
3.4.4 降压药物的联合应用
（1）降压药物组合方案：降压药物组合方案如下，优先推荐以下6种组合方案：①二氢吡啶类CCB和ACEI；②二氢吡啶类CCB和ARB；③ACEI和小剂量噻嗪类利尿剂；④ARB和小剂量噻嗪类利尿剂；⑤二氢吡啶类CCB和小剂量噻嗪类利尿剂；⑥二氢吡啶类CCB和小剂量α受体阻滞剂；必要时也可采用其他组合，包括β受体阻滞剂、中枢性降压药（如α2受体激动剂：可乐定）、血管扩张剂组合。许多患者常需要联用3~4种药物。降压药物组合是不同种类药物的组合，避免同种类降压药物的组合。推荐 3 种降压药物的联合方案：二氢吡啶类CCB和ACEI（或ARB）和小剂量噻嗪类利尿剂。一般不主张ACEI与ARB联合治疗普通高血压。
（2）联合用药方式：①采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整药物品种和剂量；②采用固定配比复方制剂，其优点是使用方便，有利于提高患者治疗依从性。
（3）基层2种降压药物联合治疗参考方案见表7。
（4）初始小剂量单药或小剂量联合治疗方案：大多数患者需要2种或2种以上降压药物联合治疗血压才能达标。根据患者血压水平和危险程度，提出初始治疗使用小剂量单药或小剂量2种药物联合治疗的方案。建议血压水平＜160/100 mmHg，或低危、部分中危患者初始使用小剂量单药治疗；对血压水平≥160/100 mmHg或血压水平高于目标血压20/10 mmHg的高危患者初始使用小剂量2种药物联合治疗。
治疗中血压未达标者，可增加原用药物剂量或加用小剂量其他种类降压药物。对部分轻、中度高血压患者，视病情初始可使用固定低剂量复方制剂。高血压初始小剂量单药或小剂量2种药物联合治疗选择流程见图2。
（5）我国常用的固定复方制剂：我国传统固定复方制剂有明确的降压作用且价格低廉，可作为基层（尤其是经济欠发达的农村地区）降压药物的一种选择。
我国常用的固定复方制剂包括复方利血平（复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶片（降压0号）、珍菊降压片等。使用固定复方制剂时，要掌握其组成成分的禁忌证和可能的不良反应。
复方利血平片主要成分为利血平0.032 mg、氢氯噻嗪3.1 mg、盐酸异丙嗪2.1 mg、硫酸双肼屈嗪4.2 mg。复方利血平氨苯蝶啶片主要成分为利血平0.1 mg、氨苯蝶啶12.5 mg、氢氯噻嗪12.5 mg、硫酸双肼屈嗪12.5 mg。珍菊降压片主要成分为可乐定0.03 mg、氢氯噻嗪5 mg。
3.4.5 长期药物治疗应考虑患者的经济承受能力
我国经济发展不平衡，降压药物的应用是长期甚至是终身的，医师要充分考虑治疗的长期性和患者的经济承受能力。降压药物选择的范围很宽，应根据患者病情、经济状况及个人意愿，选择适合的治疗药物。
3.4.6 高血压的综合干预及相关治疗
（建议在上级医院取得治疗方案，在基层医疗卫生机构持续治疗与随访）高血压常伴多种危险因素，或并存临床疾病。在积极治疗高血压的同时，应考虑患者总体心血管危险，进行综合干预。
干预有关危险因素，处理并存临床疾病。尤其对吸烟、高胆固醇血症、高同型半胱氨酸血症、肥胖等危险因素进行综合干预；对高血压伴糖尿病、冠心病、脑血管病、肾脏病的患者应进行相关治疗，同时也要关注高血压患者心率增快对心血管事件的影响。
（1）高血压的调脂治疗：对伴脂代谢异常者，在生活方式干预的基础上，可考虑适度调脂治
