左下肢深静脉血栓形成-医联

主诉病史

患者，男性，39岁。因摔伤致左膝肿痛、畸形、活动受限1小时于2010年10月21日入我院骨科。入院查体：T 36.6℃ HR 70次/分呼吸 19次/分BP 120/80 mmHg。心肺腹未见异常。左膝肿胀明显，局部叩击痛、压痛阳性，可触及骨擦感，浮髌试验阳性，左膝关节伸屈活动明显受限，被动活动时疼痛加重。生理反射存在，病理反射未引出。入院时X光片：左髌骨下缘可见明显骨折线影，骨折移位明显。入院诊断：左髌骨骨折。入院后急诊行左髌骨骨折切开复位聚髌器内固定术，手术顺利。术后第4天（2010-10-25）患者出现左小腿及左足轻度肿胀，左侧大腿未见明显肿胀。下肢血管超声（ 2010-10-25 ）：未见异常。2010-11-2（术后第12天）：患者夜间出现左大腿外侧疼痛、肿胀，复查下肢血管超声：左侧髂外静脉、股总静脉、股深静脉、股浅静脉、腘静脉、大隐静脉血栓，左侧股总动脉、股深动脉、股浅动脉、腘动脉未见异常。考虑为左下肢深静脉血栓形成，为进一步诊治于11月3日转至我科治疗。

查体辅查

转入后查体 T 35.8℃ HR 65次/分呼吸 18次/分BP 122/76 mmHg。心肺未见异常。左下肢皮肤肿胀，皮温增高，张力增加，膝关节上15cm处周径46cm，膝关节下15cm处周径37cm；右下肢膝关节上15cm处周径42cm，膝关节下15cm处周径34 cm。

诊断处理

诊断：1.左下肢深静脉血栓形成2. 左髌骨骨折术后治疗过程 2010-11-3行下肢静脉造影：左股静脉至左髂静脉血栓，无血流。并行下腔静脉滤器植入术+导管内溶栓治疗。术中rt-PA10mg，术后静脉持续微泵泵入rt-PA（1mg/h）+普通肝素60U/h，皮下注射黄达肝癸钠2.5mg，1次/日。 2010-11-4复查下肢静脉造影：左侧腘静脉、股静脉未见血栓，髂静脉开口可见充盈缺损，血流恢复。术后予生理盐水500ml+肝素钙注射液3000单位微泵泵入（60单位/h），皮下注射黄达肝癸钠2.5mg，1次/日。