右肺下叶占位性病变-医联

主诉病史

患者，女，38岁，体重55kg，因“体检发现右肺占位6d”入院，诊断为右肺下叶占位性病变，拟在全麻下行胸腔镜右肺下叶切除术。患者既往高血压病史6年，平时口服氨氯地平、依那普利、螺内酯治疗，血压控制良好。术前ECG、肺功能、血常规、生化检查未见明显异常。

诊断处理

术前PaO2 91.3mmHg，SaO2 96.4%，SpO2 99%。患者入室后行常规心电监测，BP135/80mmHg，HR80次/分，SpO2 99%。面罩预充氧，FiO2 100%，氧流量6L/min，5min后行全麻诱导，静脉注射盐酸戊乙奎醚0.5mg、丙泊酚100mg、顺式阿曲库铵10mg、舒芬太尼15μg，诱导过程平顺，SpO2始终维持在100%。面罩通气3min后可视喉镜下插入左侧35号双腔支气管，过程顺利，深度29 cm，听诊双肺呼吸音清晰，对位良好，纤维支气管镜定位确定深度。连接麻醉机行机械通气，呼吸参数：FiO2 100%，氧流量2L/min，VT450ml，RR13次/分。静脉持续泵注丙泊酚3.5mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼8μg·kg－1·h－1、1.5%七氟醚复合维持麻醉。接着行左侧桡动脉穿刺置管测压，过程顺利，并行左侧单肺通气。患者改左侧卧位后，气道压升高，最高至40 cmH2O，听诊左肺呼吸音减弱，改双肺通气，气道压下降，行纤维支气管镜检查见左侧支气管导管位置过深，并见较多痰液，在镜下将双腔管退至28 cm处，吸痰，涨肺，听诊双肺呼吸音清晰。整个过程SpO2始终为100%，继续左肺通气，手术开始。考虑患者年轻且否认慢性呼吸系统疾病史，未予重视。手术进行约40min，行左侧桡动脉抽血行血气检测，血液呈暗红色。结果显示：PaO2 38.8mmHg，SaO2 80.6%，K+2.76mmol/L，Lac＜1.0mmol/L，碳氧血红蛋白（COHb）1.1%。而此时患者生命体征平稳，SpO2为99%，更换监护仪，同时变换指脉氧饱和度监测探头部位，SpO2仍为99%。行右侧桡动脉穿刺置管并同时行两台不同的血气分析仪检测，结果同上。因为此时未能发现PaO2及SaO2下降的原因，暂停手术操作并恢复双肺通气，手法膨肺。静脉滴注甲基强的松龙80mg预防低氧脑损害，静滴氯化钾纠正低钾。3min后同时抽取动脉血和外周静脉血复查血气，PaO2 85.8mmHg，SaO2 98.8%，K+2.78mmol/L，Lac1.0mmol/L，COHb0.8%;静脉血：PaO2 39.7mmHg，SvO2 80.7%，K+2.69mmol/L，Lac1.4mmol/L，COHb1%，整个过程中SpO2为98%左右，未见下降。双肺通气10min后改左肺通气，继续手术。整个手术历时约3h，术毕患者苏醒、意识恢复，送PACU观察。出PACU时患者神志正常，SpO2吸空气状态下为96%，复查动脉血气，结果显示：PaO2 67.3mmHg，SaO2 95.9%，K+3.19mmol/L，Lac1.2mmol/L，COHb0.8%。术后第1天和第4天对该患者和另一位同日行相同手术但术中PaO2正常的患者行简易智力状态检查量表（MMSE）测试，测试分数均＞28分，7d后患者康复出院。