咳嗽，气喘5天-医联

主诉病史

【一般资料】女性，61岁【主诉】主诉：咳嗽，气喘5天。【现病史】患者自述5天前因受凉出现咳嗽及咽痛，无憋喘及胸闷，无发热，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，在家口服药物治疗（具体不详），效果欠佳，今来我院就诊，门诊以“支气管肺炎”收入院。患者自发病以来神志清，憋喘貌，饮食及睡眠欠佳，二便正常。【既往史】既往否认重大外伤及手术史，否认输血史，否认肝炎结核等传染病病史，否认药物食物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T36.5oCP80次/分R19次/分BP130/80mmHg，神志清，精神差，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，双侧耳廓无畸形，听力正常，乳突区无压痛，鼻外形正常，通气良好。口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸动动度及触觉语颤均等，无胸膜摩擦感，叩成清音，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，无心包摩擦感，心界无扩大，心率80次/分，心音可，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

诊断处理

【鉴别诊断】大叶性肺炎：患者虽有咳嗽，咳痰，但是无铁锈色痰，无胸痛，查体无呼吸音减弱，无实变体征，结合ct可鉴别。【诊疗经过】治疗：给予注射用头孢噻肟钠舒巴坦钠，阿莫西林，左氧氟沙星消炎，氨溴索化痰，多索茶碱平喘输液治疗。