肝内占位性病变-医联

主诉病史

患者男性，55岁，以“柏油样便3 d，心慌，大汗1 d”为主诉入院。患者于入院前3 d无诱因排柏油样便3次，每次量约100～200 ml，无呕吐及呕血，次日排大量柏油样便，共约2 000 ml，伴头晕、心慌、大汗和一过性意识不清来诊。患者有饮酒史40余年，饮酒精量约150g/d；吸烟史40佘年，20支/d。否认高血压，糖尿病等慢性疾病病史，否认肝炎病史。

查体辅查

入院查体：体温36.2℃，脉博102次/min，血压89/55 mmHg，心率18次/min。神志清楚，精神萎靡，皮肤巩膜无黄染。慢性肝病容，贫血貌，皮肤黏膜无出血点，心肺听诊未闻及异常。腹平软，上中腹有轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝区叩痛阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，扑翼样震颤阴性。实验室检查：血清白蛋白(Alb)26.8 g/L；丙氨酸氨基转移酶(ALT)610 U/L；天门冬氨酸氨基转移酶(AST)645 U/L；总胆红素(TBil)13.1“mol/L；肌酸激酶同工酶MB(CKMB)52.7 U/L；尿素氮(BUN)17.64 mmol/L；肌酐(Cr)104μmol/L；空腹血糖8.90 mmol/L；血常规：白细胞计数(WBC)18.8×109/L；中性粒细胞百分比(NE)81.6%；淋巴细胞百分比(LY)10.2%；血红蛋白(Hb)58 g/L；血小板计数(PLT)176×109/L；凝血酶原时间(PT)15.3 S，凝血酶原活动度(PTA)68%；血浆氨119.1μmol/L；血清甲胎蛋白3.66 ng/ml。甲、乙、丙、戊型肝炎病毒标志物均为阴性。

诊断处理

诊断与鉴别：患者持续发热，应用广谱抗生素治疗10d，体温未见明显下降，入院前后2次肝脏超声检查，均提示肝硬化，未发现肝内占位性病变，而病后10d肝脏CT检查发现肝内多发占位性病变，结合患者持续高热，血培养阳性，虽肝脏CT检查不除外肝癌伴肝内多发转移，多发肝脓肿也不能除外，我们根据药敏试验结果选择给予鸡骨草胶囊治疗，疏肝利胆.清热解毒。敏感抗生素哌拉西林/他唑巴坦联合左氧氟沙星进行抗炎治疗，用药3 d后患者仍寒战，高热，复查血细菌培养仍阳性，超声检查提示肝内占位性病变增大，为明确肝内占位性病变性质，取肝脏组织活检，镜下见肝纤维组织增生，炎性细胞浸润和坏死组织(图2) 。继续应用哌拉西林/他唑巴坦联合左氧氟沙星抗炎治疗，总疗程14 d，患者体温完全恢复正常，血培养连续3次阴性。但超声及CT检查提示肝内占位性病变继续增大，仍有肝功能明显异常：凝血酶原时间延长(PT:19.3 S)，总胆红素水平升高(TBil 147.8 u mol/L)，经保肝对症治疗，患者肝功能略有好转(PT:18.6 S，TBil 147.8 u mol/L)，但未进一步治疗，出院。