反复心前区疼痛不适1天-医联

主诉病史

【一般资料】男性,35岁, 【主诉】反复心前区疼痛不适1天【现病史】患者昨日傍晚无诱因出现心前区疼痛不适，活动后明显，无心慌恶心，无寒战发热，在当地治疗（具体不详）稍缓解，今日早晨再发，伴左侧肩背部不适，今为进一步复查及治疗来我院，门诊收住入院，发病以来神清精神萎，无寒战发热，无异常汗出，无视物旋转，无肢体抽搐，无二便失禁，进食少睡眠可。【既往史】有高血压病史2年余，服药硝苯地平、比索洛尔、厄贝沙坦氢率噻嗪等；

查体辅查

【查体】 T:36.5℃,P:72次/分,R:19次/分,BP:155/105/mmhg。神清精神萎，面色少华，言语清晰，步入病房，自主体位，查体合作，舌淡苔微腻，脉弦滑。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大；头颅无畸形，面纹对称，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反射存在，伸舌居中；颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，两肺呼吸音略粗，未及明显干湿啰音，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显杂音。腹平软，无包块，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。脊柱四肢无畸形，四肢肌张力正常，肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢无水肿。【辅助检查】血细胞分析:RBC6.2010^12/L↑、HGB176g/L↑、HCT55.00%↑，大生化:ALT48U/L↑、GGT59U/L↑、CREA77.4umol/L、UA486.5umol/L↑、TCHO5.27mmol/L↑、TG3.21mmol/L↑，心肌酶谱:AST27U/L、LDH175U/L、CK81U/L、CK-MB14U/L、HBDH179U/L，乙肝两对半(定性):HBSAG1阴性、HBSAB1阴性、HBEAG1阴性、HBEAB1阴性、HBCAB1阴性，甲胎蛋白:AFP1.80ng/ml，癌胚抗原:CEA4.30ng/ml，糖类抗原199:CA19914.00U/ml，心梗三项:#TNI30.04ng/ml、CKMB1.30ng/ml、MYO29.80ng/ml，风湿:ASO30.99IU/mL、RF5.52IU/mL，降钙素原:PCT10.03ng/ml，淀粉酶:AMY163U/L，游离甲功五项:TGAB0.12IU/ml、TPOAB0.05IU/ml、TSH2.65uIU/ml、FT41.37pmol/L、FT33.33pg/mL。心电图：T波改变；彩超：脂肪肝。

诊断处理

【初步诊断】 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病2、高血压病【鉴别诊断】 1、主动脉夹层胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状。但无血清心肌坏死标记物升高等可资鉴别。心脏彩超、胸部增强CT或MRI有助诊断。2、急性肺动脉栓塞可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈动脉充盈、肝大3、急性心包炎尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛。但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，听诊可有心包摩擦音，心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的【诊治经过】药物予口服脉管复康胶囊治疗动脉硬化性下肢血管闭塞症、阿司匹林抗血小板聚集，单硝酸异山梨酯、曲美他嗪改善心脏供血，倍他洛克稳定心律，硝苯地平、比索洛尔、厄贝沙坦氢率噻嗪控制血压，血塞通、速效救心丸活血化瘀，泮托拉唑抑制胃酸分泌，达喜保护胃黏膜及防范并发症对症支持处理；中医以胸痹辨，理气化痰、温阳通痹为法，瓜蒌薤白半夏汤和四逆散加减