口咽部鳞癌术-医联

主诉病史

【一般资料】男性,52岁【主诉】口咽鳞癌术后4月余，放化疗后1月余。【现病史】患者于2018－05－11因“发现颈部肿物2年余，増大3月余”就诊于我院，自述于2年前无明显诱因发现右颈部肿物，无红肿热痛，由于症状较轻未行特殊治疗，3月前自觉肿物明显増大，大小约2．5cmX2cm，质韧，边界清，动度可，无触痛，颈部压迫感明显，无声音嘶哑，无饮食呛咳，无发热等，就诊我院查体见右側舌鄂弓近舌根处粘膜租糙，隆起，边界清楚，行颈部核磁示：“右侧颈部囊性病变”，副鼻实CT示：副鼻窦炎，右颈部局部改变，建议增强”，胸部CT提示：“双肺上叶小结节，考虑良性，肺气肿，颅脑CT未见异常。于2018－05－17给予行“口咽肿物切除＋右側颈部淋巴结清扫+颈根部肿物切除”，术后病理（20183318）：“（右前弓肿物）鳞状细胞癌，中分化，切面1．2×0．3cm：（颈根部肿物）脂眆组织内淋巴结（7／12）枚查及癌转移；（颈上部肿物）淋巴结（0／8）枚未见转移，送检组织内查见癌结节，切面2．5×2cm”：免疫组化：“CK5／6（＋＋）P53（－）Ki－67（＋）50－60％＂”。患者术后就诊于上级医院，完善相关辅助检查，经内科会诊后行“奈达铂40mgd1－2，50mgd3＋替加氟1gdl－5”化疗1周期，后行局部放疗(具体计量不详)。患者于2018－08－27至我院要求继续按原方案化疗，现为求进一步系统检査及治疗收住我科，患者自发病以来，饮食及睡眠良好，大小便无异常。体重无变化。【既往史】否认糖尿病、冠心病、高血压等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认食物及药物过敏史，否认重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:36.2℃,P:64次/分,R:17次/分,BP:112/63/mmhg。中年男性，发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，査体合作。全身皮肤及粘膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及胂大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射与调节反射存在。耳末见异常。口无紫结，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。右颈部可见长约15cm手术疤痕，愈合良好，颈软，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，两肺动度正常，双呼吸音清，未闻及干性罗音。心界无扩大，心率84次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及理性杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未及包块，腹部移动性浊音阴性，肠音正常，肛门、直肠及外生殖器正常。脊柱四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常，双下无浮肿，膝及跟腱反射存在，双侧巴杉斯基征阴性，脑膜刺激征阴性。

诊断处理

【初步诊断】口咽部鳞癌术后放化疗后【鉴别诊断】该患者活检病理示:口咽部鳞癌，根据其临床表现、术后病理、治疗经过，认为其诊断明确，无需与其他疾病相鉴别。【诊治经过】患者入院后给予口服华蟾素胶囊治疗晚期肿瘤、完善相关辅助检查，排除化疗禁忌症，继续给予PF方案全身化疗:奈达铂40mgdl－2，50mgd3＋替加氟1.0gd1－5，化疗后胃肠反应1度，骨髓抑制2度，给予止吐、升血治疗后好转出院。