甲状腺肿瘤-医联

主诉病史

【一般资料】女性,74岁, 【主诉】吞咽时有梗噎感伴发现左侧颈部包块一月余【现病史】患者于一月前吞咽时有梗噎感，稍感困难，有时呕吐胃内容物少许，后无意中被他人发现左侧颈部包块，有时双手轻微颤抖，无红肿疼痛，无寒战发热，无胸闷呼吸困难，无心慌乏力，无消廋、未做任何检查治疗，近来吞咽不适感加重，遂来我院检查，彩超提示"双侧甲状腺包块"，门诊以"双侧甲状腺包块"收住我科。发病以来，患者精神差，睡眠一般，饮食无改变，二便正常。【既往史】否认高血压，糖尿病、心脏病病史，无药敏史及家族遗传病病史。

查体辅查

【查体】 T:36.5℃,P:88次/分,R:21次/分,BP:175/76/mmhg。发育正常，营养良好，步入病房，查体合作，神清，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，左侧甲状腺中下极可触及一3.0*2.0cm大小包块，边界不清，表面不平结节性改变，质中等硬度，无红肿压痛，可随吞咽上下移动，气管居中，心肺未闻及明显异常，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，双肾区无叩痛。四肢及脊柱未见明显畸形。【辅助检查】门诊资料:2019-08-05本院甲状腺彩超提示：甲状腺左侧实性包块，甲状腺左侧叶囊实性结节，甲状腺右侧实性结节

诊断处理

【初步诊断】甲状腺肿瘤【诊断依据】根据病史临床表现及辅助检查确诊，病理诊断依赖冰冻切片病理报告。74老年女性，吞咽时有梗噎感伴发现左侧颈部包块一月余入院，左侧甲状腺中下极可触及一3.0*2.0cm大小包块，边界不清，表面不平结节性改变，质中等硬度，无红肿压痛，可随吞咽上下移动，气管居中。甲状腺彩超提示：2019-08-05本院甲状腺彩超提示：甲状腺左侧实性包块，甲状腺左侧叶囊实性结节，甲状腺右侧实性结节。T423.8pmol/L。综上，甲状腺肿瘤诊断成立。【诊治经过】 1.给予口服华蟾素胶囊消肿、止痛，治疗晚期肿瘤、进一步完善相关术前检查（胃镜，血常规、血生化、凝血功能、心电图气管软化及胸片等）。2.给予碘剂口服，行术前准备。3.拟行手术切除治疗，送快速病检，根据结果决定术式。患者入院后对其完善相关检查，于2019-08-30在全麻下行手术，术中快检发现微小乳头状癌，取甲状腺全切术（双侧），手术经过顺利，术后行心电监测、吸氧、抗感染、止血、护胃、祛痰等对症治疗。术后病理诊断：㈠术中快速后常规病理诊断：1.（右侧）结节性甲状腺肿伴甲状腺微小乳头状癌（肿瘤大小：0.3cm×0.3cm）；2.（左侧）结节性腺瘤性甲状腺肿。㈡术中剩余腺体切除后病理诊断：1.（右侧）结节性甲状腺肿，部分区纤维化，细胞增生；2.（左侧）结节性甲状腺肿；3.（峡部）结节性甲状腺肿，部分区淋巴细胞浸润。患者术后恢复较好，要求出院，嘱继续口服优甲乐，加服钙尔奇，半月后复查甲状腺功能、电解质，择期复查甲状腺彩超、甲状腺功能、不适随诊。