右肺周围型肺癌-医联

主诉病史

【一般资料】男性,65岁, 【主诉】胸闷、胸背部疼痛时作7年余，加重1周。【现病史】患者于7年余前出现胸闷、胸背部疼痛，伴左肩部酸痛不适，多于夜间发作，持续时间5-10分钟，可自行缓解，曾于外院住院治疗，诊断为“冠心病、心绞痛、心脏瓣膜病”。6年前于“开发区中心医院”住院行冠脉造影术、冠状动脉旁路移植术（CABG术）及主动脉瓣置换术，术后规律服用“硝酸酯类、他汀类、华法林”等药物，症状控制尚可。1周前明显诱因出现胸背部疼痛，每次疼痛约数分钟，并且疼痛频繁发作，今日夜间症状发作次数较多，为求进一步治疗，以“冠心病”收入我病区，入院症见：胸闷、胸背部疼痛，偶有咳嗽，无恶心呕吐，腹胀，无发热，纳眠欠佳，大小便正常。【既往史】既往有高血压病史10余年，收缩压最高180mmHg，现口服拜新同、维尔亚，血压控制尚可，肺气肿病史多年，有阑尾手术切除史50年否认糖尿病病史。否认肝炎、结核等传染病史及接触史。否认药物、食物过敏史，否认外伤及输血史。预防接种史随当地。

查体辅查

【查体】 T:36.7℃,P:89次/分,R:18次/分,BP:150/86/mmhg。浅表淋巴结未及肿大，胸廓对称，胸骨正中可见约20cm纵行手术疤痕，疤痕处色红，双侧肺部叩诊呈浊音，右肺呼吸音低，双肺可闻及散在哮鸣音。心前区无隆起，心界不大，心率89次/分，律不齐，可闻及早搏，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹膨隆，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。【辅助检查】胸部+上腹部CT平扫：1、考虑右肺下叶周围型肺癌并双肺、右侧胸膜转移，建议增强检查；2、慢支、肺气肿、肺内少许炎症，纤维灶，请结合临床；3、右侧胸腔积液积液；4、主动脉及冠状动脉钙化；主动脉瓣置换术后改变；5.肝囊肿。6.胆囊结石。心电图：窦性心律，室性早搏，T波改变。

诊断处理

【初步诊断】 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，冠状动脉旁路移植术（CABG术），心功能III级（NYHA分级）；2、高血压病3级（极高危）；3、心脏瓣膜病，主动脉瓣置换术后；4、右肺周围型肺癌并双肺转移，5、肺气肿，6、胸腔积液。【诊断依据】患者男，65岁，“胸闷、胸背部疼痛时作7年余，加重1周”入院。查体：浅表淋巴结未及肿大，胸廓对称，胸骨正中可见约20cm纵行手术疤痕，疤痕处色红，双侧肺部叩诊呈浊音，右肺呼吸音低，双肺可闻及散在哮鸣音。心前区无隆起，心界不大，心率89次/分，律不齐，可闻及早搏，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。3、辅助检查：胸部+上腹部CT平扫：1、考虑右肺下叶周围型肺癌并双肺、右侧胸膜转移，建议增强检查；2、慢支、肺气肿、肺内少许炎症，纤维灶，请结合临床；3、右侧胸腔积液积液；4、主动脉及冠状动脉钙化；主动脉瓣置换术后改变；5.肝囊肿。6.胆囊结石。心电图：窦性心律，室性早搏，T波改变。【鉴别诊断】急性心肌梗死：发病突然，疼痛剧烈，持续时间大于30min，疼痛时伴濒死感，舌下含服硝酸甘油无效，心电图有明显异常改变及经典演变，心肌坏死标志物有特异性升高，可以鉴别。【诊治经过】入院后给予口服华蟾素胶囊消肿、止痛，治疗晚期肿瘤、完善相关检查，明确诊断；西医予以抗凝，扩冠、改善心肌供血，利尿、改善心功能，调脂、稳定粥样斑块，控制血压及对症支持治疗。中药以益气活血，通络止痛为法。中成药应用冠心舒贴、丹香冠心注射液以活血化瘀治疗。患者家属拒绝化疗及相关治疗，自动出院。