反复腰背部、双髋关节酸痛3年-医联

主诉病史

【一般资料】男，24岁【主诉】以反复腰背部、双髋关节酸痛3年，双手十指近端指间关节、双腕关节肿胀疼痛6个月，加重7d为主诉入院。【现病史】 2011年4月，患者因多次汗出后受风寒而出现腰背部、双髋关节酸痛，夜间疼痛甚，1个月后翻身困难，影响睡眠，晨僵时间70min，活动后有所缓解，乏力，伴轻度怕风怕凉，未引起重视，未进行系统诊治。1年后患者因腰背酸痛加重，就诊于天津中医药大学第一附属医院门诊，查红细胞沉降率（ESR）21mm·h-1，类风湿因子（RF）28.3IU·mL-1，C-反应蛋白（CRP）37.5mg·L-1，人类白细胞抗原B27（HLA-B27）阳性；骶髂关节CT示双侧骶髂关节面破坏，呈虫蚀样改变，符合AS改变。诊断为AS。

诊断处理

【治疗】入院给予安佰诺注射用重组人II型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白、完善相关检查，血常规、尿常规、粪常规及生化检查均正常，CRP24.4mg·L-1。骨盆CT示两侧骶髂关节面局部欠光滑、小囊状影并关节间隙狭窄、关节边缘局限性骨质密度增高；两侧髋臼及两侧股骨头致密斑，符合AS改变。双手正位片示双手及双腕骨质密度减低；双侧腕关节间隙狭窄，并可见小囊样低密度影，符合RA影像学改变。彩超示双手十指近端指间关节滑膜增厚伴少量积液。结合患者的临床表现、体格检查、实验室及影像检查结果，本例符合1984年修订的纽约AS分类诊断标准和1987年美国风湿病学会制订的RA分类标准，可诊断为AS合并RA。中医辨证治疗患者入院时神清，精神可，自诉腰背部、双髋关节酸痛、沉重、僵硬不适，双手十指近端指间关节、双腕关节肿胀疼痛，伴有口干、口渴，纳寐可，二便调，舌质暗、苔黄腻，脉弦滑。体格检查示指地距15cm，耳屏—墙距11cm，腰椎侧弯14cm，椎旁压痛阳性，双侧4字试验阳性，胸廓活动度2.5cm，Sch?ber试验4.5cm，视觉模拟评分法（VAS）评价疾病整体活动情况8分，AS病情活动指数（BASDAI）31分，AS功能指数（BASFI）33分。